Jaké léky jsou klasifikovány jako dusičnany?

Ačkoli jsou nitráty silnými koronárními vazodilatátory (především velkých koronárních cév), jejich hlavní účinek je způsoben snížením venózního návratu do srdce, což snižuje práci LK. Dochází také (i když v menší míře) k rozšíření tepenných cév, které je doprovázeno poklesem krevního tlaku, afterloadem srdce a jeho práce.

Nitroglycerin [I, II]

Užívání nitroglycerinu P.O. Box – jedna z nejúčinnějších metod pro rychlé snížení nebo odstranění příznaků anginy pectoris a akutních projevů selhání levé komory. Jeho účinek však trvá pouze 20–30 minut. Aeroz. formuláře se používají v případech, kdy sublingvální příjem z toho či onoho důvodu je obtížný. Při opakovaném použití nitroglycerinu P.O. Box nemá potřebný efekt (např. při IM, opakovaných atakách těžké ischemie myokardu u NS, akutním selhání levé komory) můžete začít i/v infuze. Existují i ​​přípravky pro transdermální použití. L.f. nitroglycerin pro použití Podle mají nízkou biologickou dostupnost a zpravidla neposkytují dostatečný antianginózní účinek. Isosorbiddinitrát je stabilnější než nitroglycerin. Jeho aktivita je dána působením metabolitů, z nichž nejvýznamnější je isosorbidmononitrát.

Indikace. Prevence a eliminace anginy pectoris, akutního srdečního selhání.

Kontraindikace. HCH, ArH, hypovolémie, těžká aortální a subaortální stenóza, srdeční tamponáda, konstrikční perikarditida, těžká mitrální stenóza, těžká anémie, mozkové krvácení, MH, užívání sildenafilu nebo vardenafilu v předchozích 24 hodinách, tadalafil v předchozích ≥ 48 hodinách.

Vedlejší efekty. Pulzující bolest hlavy, zčervenání obličeje, závratě, ArH, ortostatická hypotenze, tachykardie, paradoxní bradykardie, nevolnost, říhání, silné pocení, úzkost, svalové záškuby, bušení srdce, bolest břicha, ztráta vědomí; při dlouhodobém užívání ve vysokých dávkách je možná methemoglobinémie.

Upozornění. Těžké selhání ledvin a/nebo dysfunkce penisu, hypotyreóza, nedostatečná a podvýživa. Před kardioverzí je nutné odstranit TTS, protože obsahují kov. Chraňte před světlem.

Nadměrná dávka. ArH, zčervenání obličeje, ztráta vědomí, pulzující bolest hlavy, tachykardie, s i/v vstup je možný zvýšený ICP a methemoglobinémie. Kromě ukončení užívání nitroglycerinu je léčba symptomatická: pro ArH zvednutí nohou, i/v inf. tekutiny, atropin pro bradykardii; při těžké methemoglobinémii lze podat methylenovou modř.

Interakce. IV vstup nitroglycerin může působit proti antikoagulačnímu účinku UFG (po ukončení léčby nitroglycerinem je někdy nutné snížit dávku UFG); jiné vazodilatátory mohou zvýšit hypotenzní účinek.

Dávkování a aplikace. Rychle působící lékové formy: P.O. Box 0,3–0,6 mg, tablety a tobolky, uchovávané pod jazykem až do úplného rozpuštění (kapsle lze rozdrtit zuby), opakovat podle potřeby; prodloužit l.f. (stůl a čepice.) vzato Podle, bez žvýkání, s vodou, nejlépe po jídle, počínaje 1–2 tabletami, (tobolky) 2x denně (obvykle ráno a v poledne), v některých případech až 4x denně; obvykle ≤12 tab. (caps.)/den Aeroz. pro sublingvální použití (sublingvální, cca): k odstranění anginy pectoris v sedě, 1–2 dávky (0,4–0,8 mg) P.O. Box, stisknutí dávkovacího ventilu, ale ≤3 dávky během 15 minut; pro prevenci anginy pectoris – 1 dávka 5-10 minut před fyzickou aktivitou. IV infuze: 5–200 mcg/min (titrováno s ohledem na změny SBP, které by měly být ≤90 mmHg). Kožně: náplasti, TTC se obvykle aplikují jednou denně.

Isosorbiddinitrát [I, II]

Isosorbiddinitrát se obvykle používá k prevenci záchvatů anginy pectoris, které se vyskytují poměrně zřídka. Lék je účinný jak při sublingválním podání, tak při užívání Podle. Při použití aerosolu. nebo recepci P.O. Box účinek nastává poněkud později než u podobných l.f. nitroglycerin. I když při přijetí Podle účinek se vyvíjí pomaleji, přetrvává několik hodin (u prodloužené LF až 12 hodin). Existují l.f. pro transdermální použití a i/v vstoupil.

Indikace. Prevence a eliminace anginy pectoris, akutního srdečního selhání.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, varování, předávkování. Viz Nitroglycerin.

Dávkování a aplikace. Rychle působící lékové formy: P.O. Box (lze žvýkat pro urychlení účinku) 5–10 mg, opakovat podle potřeby; dlouhodobě působící l.f. (stůl a čepice.) vzato Podle, bez žvýkání, s vodou, nejlépe po jídle, frekvence podávání závisí na délce účinku: tabulka, průměrná délka účinku se užívá 3-4krát denně (10-30 mg na dávku), dlouhodobé přípravky . platný 20 mg – 2-3x denně, dlouhodobé přípravky. platný 40 a 60 mg – 2 r/den, dlouhodobé preparáty. platný 120 mg – 1 r/den; denní dávka je obvykle až 120 mg, ale v případě potřeby může být vyšší. Aeroz. pro sublingvální, cca: v sedě 1–3 dávky (1,25–3,75 mg) P.O. Boxstisknutím dávkovacího ventilu. IV inf:. obvyklá dávka je 2–10 mg/h (titrováno na SBP, který by měl být ≥90 mmHg). Kožně: náplasti, TTC se obvykle aplikují jednou denně.

Isosorbidmononitrát [I, II]

Isosorbid mononitrát existuje jako lék a používá se k prevenci záchvatů anginy pectoris. Není však jasné, zda má výhody oproti isosorbiddinitrátu.

Nežádoucí účinky. Zčervenání obličeje, horečka, bolest hlavy a ortostatická hypotenze mohou omezit použití nitrátů, zejména při těžké angíně nebo přecitlivělosti. Vzhledem k riziku těžké perzistující ArH by se nitráty neměly používat > 24 hodin po užití sildenafilu nebo vardenafilu a > 48 hodin po užití tadalafilu.

Tolerance dusičnanů. U mnoha pacientů užívajících dlouhodobě působící nitráty se rychle vyvine tolerance. Aby se zabránilo jeho výskytu a udržela se účinnost léčby, pokles C_pl dusičnanů na nízkou úroveň po dobu 8–12 hodin během dne. Toho lze dosáhnout předepisováním léků pouze v denní době, kdy je nejpravděpodobnější výskyt záchvatů. Kožní náplasti nebo destičky pro přilepení na dásně by měly být odstraněny každý den na několik hodin. Při použití stolu se isosorbiddinitrát zpomaluje. vysv, (nebo konvenční preparáty isosorbidmononitrátu) by měly užívat 2. ze 2 denních dávek po 8 hodinách, nikoli 12 hodin po 1. dávce. Před tím, než lze krátkodobě překonat nitrátovou toleranci zvýšením dávky, je nutné užívat preparáty isosorbidmononitrátu.

Organický dusičnan pro použití Podle.

Indikace. Prevence anginy pectoris.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, varování, předávkování. Viz Nitroglycerin.

Dávkování a aplikace. Podle: tableta a kapsle, užívané bez žvýkání, zapíjené vodou, nejlépe po jídle, frekvence podávání závisí na délce účinku: tableta, průměrná délka účinku 2-3x denně (10-40 mg na dávku), prodloužená . l.f. — 1–2krát denně; denní dávka je obvykle ≤ 120 mg.

Federální směrnice pro používání léčiv (formulární systém). Číslo XVIII. – M.: Vidoks, 2017.

Z článku se dozvíte o lécích ze skupiny nitrátů, mechanismu účinku, indikacích, kontraindikacích užívání, nežádoucích účincích, interakcích s jinými léky, toleranci a abstinenčním syndromu.

Obsah

1. Popis, mechanismus účinku dusičnanů
2. Klasifikace
3. Indikace pro jmenování
4. Seznam léků s různou dobou účinku
5. Dusičnany s účinkem až hodinu
6. Nitrovasodilatátory s působením až 6 hodin
7. Dusičnany s účinností až XNUMX hodin
8. Kontraindikace
9. Nežádoucí účinky
10. Tolerance a abstinenční syndrom
11. Dusičnany pro srdeční ischemii
12. Interakce s jinými léky (možnost kombinované léčby)

Popis, mechanismus účinku dusičnanů

Dusičnany (nitrovasodilatátory) jsou léky, které mohou rozšířit srdeční tepny a zastavit záchvat ischemické bolesti.

Roztoky organických látek tohoto typu se začaly používat při léčbě anginy pectoris koncem 70. století a již na počátku XNUMX. století se do lékařské praxe dostaly první kapslové přípravky, tablety pod jazyk. Nevýhodou léků byl jejich krátkodobý antianginózní účinek. Na konci XNUMX. let minulého století bylo možné syntetizovat dlouhodobě působící nitráty pro léčbu anginy pectoris, čímž se stávající problém vyřešil.

Mechanismus účinku nitrátů spočívá ve zmírnění vazospasmu a zmírnění bolesti. Podstatou je uvolnění hladkého svalstva cévní stěny, zvětšení průsvitu věnčitých tepen, dodání potřebné výživy a kyslíku do myokardu. Za tímto účelem jsou dusičnany schopny:

• stimulovat práci kolaterálů, kterými je do srdce dodáván další objem živin, což zabraňuje riziku hypoxie a ischémie;
• vykazují vazodilatační účinek, snižují odpor periferní krve, čímž snižují zátěž srdečního svalu;
• rozšiřují žíly, což snižuje žilní průtok krve, kompenzačně zlepšuje průtok krve v koronárách, snižuje zátěž komor a zlepšuje kontraktilitu kardiosvalu.

Když se dusičnany dostanou do lidského těla, okamžitě uvolní skupinu NO (oxid dusnatý), který stimuluje syntézu speciálního enzymu – guanylátcyklázy, což způsobuje zvýšení koncentrace guanosinmonofosfátu – nukleotidu, který je součástí RNA.

Hromadění této látky v vaskulárních buňkách vede k relaxaci hladkého svalstva všude tam, kde jsou přítomny: koronární tepny, průdušky, močový systém, trávení. Dusičnany zároveň blokují spojení mezi periferií a mozkem: sympatický systém ztrácí kontrolu nad cévami a srdcem a koronární spazmus se stává nemožným.

Analgetický účinek je podporován hemodynamickým odlehčením myokardu, které snižuje potřebu kyslíku srdce. Široký průsvit tepen v kombinaci s minimalizací odporu při srdeční kontrakci usnadňuje práci myokardu. Rozšíření žil zajišťuje omezení návratu žilní krve do srdce.

Použití nitrátů vyrovnává elektrolytové složení krve, stimuluje dýchací enzymy, zlepšuje stav převodního systému srdce, předchází arytmiím. Kromě toho léky snižují tlak v plicním oběhu a zmírňují selhání levé komory. Léky mohou snížit přilnavost červených krvinek, zlepšit průtok krve a umožnit srdečnímu svalu snáze se vyrovnat s neobvyklou nebo nadměrnou zátěží.

Tolerance a citlivost na nitráty u pacientů je přísně individuální. Někomu stačí k vyřešení vzniklých problémů tablet, který nezpůsobuje žádné nepohodlí. Jiní trpí silnými záchvaty bolestí hlavy po užití minimální dávky nitrátů, což činí užívání léků problematické a vyžaduje hledání alternativy.

Doba trvání anginózního účinku se pohybuje od hodiny do osmi. Proto je velmi důležitý správný, nenucený výběr správného léku lékařem pro každého pacienta.

Klasifikace

Existuje několik přístupů ke klasifikaci dusičnanů. Všechny léky jsou rozděleny podle účinné látky do tří skupin:

1. Skupina nitroglycerinu.
2. Isosorbid mono- a dinitrát.
3. Agenti podobné nitro.

Podle doby trvání analgetického účinku na:

• krátká, doba trvání úlevy od bolesti je až 1 hodina;
• střední – od jedné do šesti hodin;
• prodloužené – až jeden den.

Podle farmakologických forem:

• místo aplikace – dutina ústní: sublingvální tablety, tekuté kapsle, oplatky, aerosoly;
• orální, vstupující do těla ústy: tablety a kapsle;
• ampulkové roztoky: pro intravenózní nebo intramuskulární injekce.

Indikace pro jmenování

Hlavní indikací pro použití nitrátů je vazospazmus srdečních tepen, ischemie a hypoxie myokardu. Relativně nedávno se pro diferenciálně diagnostické účely začala používat medikace: pomocí nitroglycerinu se podařilo odlišit infarkt myokardu od anginy pectoris (atak kardialgie zastavily nitráty, rozvíjející se infarkt nikoliv). Dnes existují přesnější přístrojové a laboratorní metody pro diagnostiku AIM, ale při poskytování první pomoci kardiakům stále neexistuje lepší alternativa než nitroglycerin nebo jeho analogy.

Dusičnany se doporučují používat, když:

• ischemie myokardu jakéhokoli původu (pro prevenci záchvatu anginy – před plánovaným cvičením, pro léčbu – první pomoc);
• selhání levé komory;
• hypertenzní krize;
• akutní srdeční selhání (prevence nebo úleva od plicního edému);
• CHF;
• arytmie v důsledku zhoršení trofismu srdečního svalu;
• komplexní léčba nebo prevence trombózy, tromboflebitida.

Seznam léků s různou dobou účinku

Dusičnany jsou dostupné v různých lékových formách: od tablet, injekcí až po transdermální nebo bukální proužky. Doba působení přímo závisí na formě léku:

• sublingvální tablety, kapsle, granule (datum expirace vyprší dva měsíce od otevření lahvičky) nebo aerosoly (plechovka obsahuje freon, ekologicky nebezpečnou látku, ale oproti tabletám nemá žádné výrazné výhody) jsou určeny k rychlé úlevě od záchvatu anginy pectoris;
• tablety, tobolky pro perorální podání, injekční roztoky – používané v léčebném režimu pro ischemickou chorobu srdeční a srdeční selhání.

Dusičnany s účinkem až hodinu

Patří sem léky na bázi nitroglycerinu, isosorbidmononitrátu a dinitrátu.

Nitroglycerin začíná působit 60 sekund po podání, vrchol nastává ve čtvrté minutě podání a účinek končí po půl hodině. To je důvod, proč lze lék užít ještě několikrát s intervalem 5 minut.

Infuze nitroglycerinnitrátů se doporučují u nestabilní anginy pectoris a AMI. Způsob podání: kapátko s postupně se zvyšující rychlostí infuze. Monitorování systolického tlaku (nejméně 90 jednotek) je povinné. Bolest odezní za pár minut. Udržovací podávání pokračuje po dobu až 10 hodin.

Dusičnany s tímto účinkem pro prevenci záchvatu anginy pectoris nebo jeho zmírnění zahrnují:

• Nitroglycerin – sublingvální tablety (16 rublů), kapsle (10 rublů) a aerosoly (preferované pro sucho v ústech – 113 rublů);
• Perlinganit – sublingvální tablety (729 rublů);
• Carniland – kapky pod jazyk (118 rublů);
• Nitrocor – sublingvální tablety (57 rublů);
• Nitromint – sprej pod jazyk (146 rublů);
• Nitrospray – dusičnan v aerosolu (103 rublů);
• Isoket je periferní vazodilatátor s převládajícím účinkem na žilní cévy (909 rublů);
• Isosorbiddinitrát – tablety pod jazyk (29 rublů);
• Isosorbidmononitrát – tablety – 52 rublů, kapsle – 102 rublů.

Nitrovasodilatátory s působením až 6 hodin

Dusičnany této skupiny jsou zastoupeny periferními vazodilatátory, postihujícími především žíly. Léky vykazují analgetický a antiangiospastický účinek v důsledku:

• snížení tlaku v plicním oběhu;
• úleva od hypoxie;
• redistribuce koronárního průtoku krve, expanze samotných koronárních cév;
• zvýšení tolerance k fyzické aktivitě;
• snížení zatížení levé komory;
• relaxace hladkých svalů;
• vyrovnávací elektrolyty;

Po požití začne část dávky léčiva působit do 10 minut, zatímco druhá se pomalu vstřebává do krevního řečiště, čímž je zajištěno prodloužení terapeutického účinku nitrátů na dalších 6 hodin.

Takové léky jsou vhodné pouze pro prevenci záchvatů anginy pectoris. Jedná se o retardovaná léčiva na bázi nitroglycerinu, isosorbiddinitrátu a isosorbidmononitrátu pro perorální podání, která jsou dostupná v různých formách a dávkách, což usnadňuje úpravu množství léčiva na dávku. Příkladem může být:

• Nitroglycerin retard (Glycerol trinitrát) – 80 rublů;
• Isoket retard – 394 rublů;
• dusičnan – 140 rublů;
• Nitrosorbitol – 40 rublů;
• Nitrogranulong – 60 rublů.

Kromě toho existují bukální destičky nebo aplikátory tablet. Tyto nitráty jsou určeny k úlevě od bolesti při angíně nebo k prevenci opakujících se záchvatů během následujících 5 hodin. Dusičnany této skupiny mají nejvyšší biologickou dostupnost. Tyto zahrnují:

• Trinitrolong – 55 rublů;
• Sustabukkal – 75 rublů;
• Dinitrosorbilong – poskytuje terapeutický účinek po dobu delší než 10 hodin (66 rublů):
• Dikor Long – 70 rublů.

Dusičnany s účinností až XNUMX hodin

Dlouhodobě působící nitráty – transdermální náplasti a spreje pro zmírnění záchvatů anginy pectoris začnou působit za půl hodiny a končí za den. Léky nejsou mezi pacienty příliš oblíbené kvůli místním dráždivým účinkům na kůži, rychlé návykovosti a vysoké ceně. Patří mezi ně:

• Minitron (Nitrocor) – 50 rublů;
• Nitroderm – 1860 rublů;
• Nitrodur – 330 rublů;
• Nitro-lor – 41 rublů;
• Nitromint – 132 rublů;
• Isodinit – 100 rublů

Kontraindikace

Příjem dusičnanů je v mnoha případech omezený. V prvé řadě se jedná o běžné patologické stavy, které vyžadují nouzový zásah a představují riziko pro život. Například:

• cévní kolaps s poklesem krevního tlaku pod 90 mm Hg. Umění.;
• kardiogenní šok;
• prudký pokles krevního tlaku;
• záchvat ischemie myokardu;
• poranění hlavy;
• vysoký intrakraniální tlak;
• ONMK;
• glaukom s uzavřeným úhlem;
• anémie;
• plicní edém;
• nekontrolovaná arytmie:
• přecitlivělost na léky.

Dusičnany se doporučují s opatrností pacientům s diagnostikovanou cerebrální aterosklerózou. Během těhotenství mohou léky z této skupiny způsobit intrauterinní smrt plodu. Kojení zahrnuje vzdání se dusičnanů nebo převedení dítěte na umělou výživu, protože léky při pronikání do mateřského mléka způsobují hemodynamické poruchy u dítěte, methemoglobinémii.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky při užívání nitrátů také nejsou neobvyklé. Mohou být podmíněně rozděleny do dvou skupin: často se vyskytující a pozorované ve výjimečných případech. Do první skupiny patří:

• vaskulární pulsace, migréna;
• hypotenze, VSD;
• ortostatický kolaps;
• búšení srdce;
• zpomalení pulsu během intravenózních infuzí;
• zarudnutí obličeje;
• rychlá závislost na drogách;
• abstinenční syndrom;
• příznaky intoxikace;
• retrosternální nepohodlí;
• hypoxie s cyanózou nasolabiálního trojúhelníku (život ohrožující).

Mezi vzácné vedlejší účinky užívání nitrátů patří:

• vysoký nitrooční tlak;
• kožní vyrážky;
• dyspepsie;
• methemoglobinémie.

Tolerance a abstinenční syndrom

Toleranční syndrom se stává metlou moderní konzervativní terapie. Farmakologické léky, které mají zpočátku vynikající terapeutický účinek, postupem času prakticky přestávají přinášet výsledky z jejich použití. Stává se to například při užívání antibiotik, protože mikrobi si na aktivní antibakteriální látky zvyknou. Něco podobného se děje s koronárními tepnami: cévy se přestanou roztahovat v reakci na použití dusičnanů.

Farmakologové našli cestu z této situace. Vědci navrhli vytvořit takzvané „okno bez dusičnanů“. Toto je období, kdy v krevním řečišti nejsou žádné dusičnany. Tělo má čas se „rozveselit“. Například místo toho, abyste si vzali lék čtyřikrát, udělejte si ho třikrát, použijte retardovanější, prodloužené formy (dnes je již syntetizován základ ve formě isosorbid-5-mononitrátu).

Při nadměrném používání má „okno bez dusičnanů“ i nevýhodu. Časté přestávky v užívání nitrátů mají za následek abstinenční syndrom. Například nitroglycerin a jeho deriváty jsou široce používány pro preventivní účely. Nejde však o nic jiného než o přerušovanou metodu zavádění drogy do těla. Dusičnany se užívají pouze před fyzickou aktivitou. Kromě toho se používají dlouhodobě působící léky.

Tělo má čas si na ně zvyknout a náhlé stažení nitrátové ochrany vyvolává nepohodlí na hrudi s nepředvídatelným vývojem záchvatu. Pro účely prevence jsou proto nitráty předepisovány pouze těm pacientům, u kterých je záchvat anginy pectoris nevyhnutelný bez použití léků. Vybírají se jednorázové léky.

Dusičnany pro srdeční ischemii

Možnosti využití nitrátů u ischemické choroby srdeční jsou různé. Stabilní angina pectoris například koreluje s funkčními třídami. Při 1-2 FC se dusičnany přijímají pouze před fyzickou aktivitou, není potřeba používat složité formy. FC III-IV navrhuje předepisování prodloužených léků (Cardiket-retard, dvakrát denně). U nočních příznaků je indikován isosorbid-5-mononitrát (40 mg XNUMXx denně).

Infarkt nebo nestabilní angina pectoris vyžaduje velkou opatrnost. Používá se kapací aplikace dusičnanů za stálého sledování hladiny krevního tlaku. Aktivita nitrovasodilatátorů se zvyšuje v přítomnosti antagonistů vápníku (Verapamil, Diltiazem, Norvasc), betablokátorů (Betalok, Propranolol, Obzidan), inhibitorů antiangitensinu (Losartan, Telmisartan, Rasilez).

Interakce s jinými léky (možnost kombinované léčby)

Prevalence onemocnění koronárních tepen, anginy pectoris, klidových a dalších forem kardiovaskulární patologie automaticky implikuje zařazení nitrátů do komplexní terapie nebo kombinovaného léčebného režimu. V tomto případě je třeba vzít v úvahu schopnost jiných léků snižovat krevní tlak, což je v kombinaci s dusičnany nežádoucí. Mezi léky, které mohou způsobit hypotenzi, patří:

• léky, které stimulují potenci (Sildenafil, Viagra, BestJack);
• deriváty kyseliny barbiturové (Fenobarbital, Barbital, Hexobarbital), neexistují volně dostupné léky;
• opioidy (nalorfin, pentazocin, buprenorfin);
• tricyklická antidepresiva (TAC) – Azafen, Amitriptylin, Fluoracisin;
• antihypertenziva (Renitek, Enalapril, Cardosal, Lisinopril, Quinapril).

Ethylalkohol má podobný účinek. Negativní může být kombinace nitrátů s histaminem, angiotensinem, karbacholinem, fenylefrinem, atropinem (M-cholinergní blokátory), stimulanty centrálního nervového systému a hormony.