Creutzfeldt-Jakobova nemoc je vzácné degenerativní onemocnění mozku spojené s akumulací patologického prionového proteinu v neuronech. Klinicky se Creutzfeldt-Jakobova choroba projevuje jako demence, pyramidální a extrapyramidové poruchy, myoklonus, příznaky poškození mozečku a poruchy zraku. Diagnóza Creutzfeldt-Jakobovy choroby je založena na kombinaci klinických příznaků, EEG dat, rozboru mozkomíšního moku, MRI a PET skenu mozku a také na morfologickém vyšetření vzorku mozkové tkáně získané biopsií nebo postmortem. Účinná léčba Creutzfeldt-Jakobovy choroby dosud nebyla nalezena. Nemoc je 100% smrtelná.
Obsah
- ICD-10
- Přehled
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky Creutzfeldt-Jakobovy choroby
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
- Léčba Creutzfeldt-Jakobovy choroby
- Prognóza Creutzfeldt-Jakobovy choroby
- Charakteristická patologie
- Klasifikace choroby
- Příčiny
- Symptomatologie
- diagnostika
- terapie
- Důsledky a předpověď
ICD-10
Přehled
Creutzfeldt-Jakobova choroba je velmi vzácné onemocnění. Dříve literatura uváděla, že její incidence je přibližně 1 případ na 1 milion lidí. V 90. letech minulého století se však začaly objevovat případy tzv. nové varianty Creutzfeldt-Jakobovy choroby spojené s infekcí skotu a nazývané „nemoc šílených krav“. Jen v Anglii zemřelo na tuto nemoc za 5 let 86 lidí. Creutzfeldt-Jakobova choroba je nejčastější u lidí ve věku 65-70 let a starších. V nové variantě však Creutzfeldt-Jakobova choroba často postihuje mladé lidi. Relativně vysoká incidence je pozorována v Anglii, Izraeli, Chile a na Slovensku.
Příčiny
Bylo zjištěno, že Creutzfeldt-Jakobova choroba je infekční. K infekci může dojít transplantací tkání infikovaných priony, neurochirurgickými nástroji a krevními produkty a podáním některých hormonálních léků (lidský gonadotropin pro léčbu neplodnosti a somatotropin pro léčbu hypopituitarismu). Nová forma Creutzfeldt-Jakobovy choroby se může vyvinout po konzumaci masa nemocných zvířat (krávy) nebo přenašečů infekce (ovce a kozy).
V důsledku řady studií se ukázalo, že Creutzfeldt-Jakobova choroba je spojena s pronikáním infekčního proteinu – prionu – do těla. Normálně lidské mozkové buňky obsahují zdravý prion, který má trochu jinou strukturu. Infekční prion vstupující do lidského těla není zničen, ale dostává se krevním řečištěm do mozku a ukládá se na povrchu neuronů. Jeho interakce s normálními priony mozkových buněk způsobuje, že mění svou strukturu a postupně se přeměňují na patogenní formu, podobnou infekčnímu prionu. Patogenní priony tvoří plaky a vedou k smrti neuronů.
Creutzfeldt-Jakobova choroba má poměrně dlouhou inkubační dobu spojenou s dobou, kterou infekční priony pronikají do mozkové tkáně a způsobují patogenní transformaci zdravých prionů. Délka inkubační doby přímo závisí na způsobu infekce. Když se mozková tkáň infikuje kontaminovaným chirurgickým nástrojem, po 15-20 měsících se rozvine Creutzfeldt-Jakobova choroba. Při infekci přes tkáň implantovanou do pericerebrálních struktur (například dura mater, rohovka) může inkubační doba trvat až 5,5 roku. Při intramuskulárním podání infikovaných léků (například gonadotropin, somatotropin, hemostatika obsahující hovězí trombin) se Creutzfeldt-Jakobova choroba začíná projevovat po 12,5 letech.
Existují také dědičné formy Creutzfeldt-Jakobovy choroby spojené s genetickými poruchami vedoucími ke vzniku patologických prionů.
Klasifikace
Praktická neurologie klasifikuje Creutzfeldt-Jakobovu chorobu s přihlédnutím k její klinické formě. V souladu s tím rozlišují: subakutní spongiformní encefalopatii, vyznačující se rychlým průběhem a difúzním poškozením mozkové kůry; klasická (dyskinetická) forma, která je kombinací pyramidálních a extrapyramidových symptomů s demencí (demence); střední forma Creutzfeldt-Jakobovy choroby, charakterizovaná převahou cerebelárních a subkortikálních poruch; amyotrofická forma, poruchy motoriky a řeči, které připomínají klinický obraz amyotrofické laterální sklerózy.
Rozlišuje se také dříve pozorovaná sporadická forma onemocnění a nová varianta Creutzfeldt-Jakobovy choroby („nemoc šílených krav“).
Příznaky Creutzfeldt-Jakobovy choroby
Ve většině případů je Creutzfeldt-Jakobova choroba charakterizována postupným vývojem, ale je možný subakutní nebo akutní začátek. Přibližně ve 30 % případů začíná Creutzfeldt-Jakobova choroba prodromálními příznaky: podrážděnost, nepřítomnost mysli, bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě, poruchy paměti, snížené vidění, nedostatek iniciativy, snížené libido a změny v chování. Možný epizodický výskyt euforie a/nebo bezdůvodného strachu, přerušované bludné nebo halucinační zážitky. Z neurologických poruch v prodromálním období jsou pozorovány: nestabilita při chůzi, parestézie, porucha vyšších funkcí mozkové kůry (alexie, akalkulie atd.). Bylo popsáno několik případů, kdy Creutzfeldt-Jakobova choroba začala s nástupem kortikální slepoty.
Ve stádiu pokročilých klinických projevů je Creutzfeldt-Jakobova choroba charakterizována progresivní spastickou paralýzou (paraplegie nebo hemiplegie), ataxií a epileptickými záchvaty. Objevují se extrapyramidové poruchy: svalová rigidita, atetóza, třes. Téměř všichni pacienti pociťují myoklonus – rychlé, nepravidelné kontrakce jednotlivých svalů. Nejčastěji je pozorován myoklonus rtu a očního víčka. Jsou pozorovány sekundární generalizované myoklonické záchvaty. Objevuje se a roste těžká demence provázená poruchami řeči až do jejího úplného kolapsu. Nová varianta Creutzfeldt-Jakobovy choroby se vyznačuje převahou psychiatrických symptomů a smyslových poruch. Ve 100 % případů je doprovázena cerebelárními poruchami, zatímco u sporadické Creutzfeldt-Jakobovy choroby je cerebelární dysfunkce pozorována pouze ve 40 % případů.
V terminálním stádiu je Creutzfeldt-Jakobova choroba charakterizována hlubokou demencí. Pacienti nemají žádný kontakt, jsou ve stavu vyčerpanosti a ztratili kontrolu nad funkcí pánevních orgánů. Je pozorována hyperkineze, závažná svalová atrofie, poruchy polykání a proleženiny. Je možná hypertermie a epileptické záchvaty. Smrt nastává v komatózním stavu na pozadí decerebrátní rigidity a těžké kachexie.
diagnostika
Klinická diagnóza onemocnění je založena na kombinaci demence progredující během 2 let, pyramidálních a extrapyramidových poruch, myoklonu, mozečkových poruch a zrakového postižení. K objasnění diagnózy neurolog předepisuje instrumentální vyšetřovací metody: elektroencefalografii (EEG), PET a MRI mozku, lumbální punkci. V pochybných případech se pro stanovení diagnózy Creutzfeldt-Jakobovy choroby provádí stereotaktická biopsie mozku.
Na EEG na pozadí snížené bioelektrické aktivity většina pacientů vykazuje periodické nebo pseudoperiodické ostré vlny. Je zaznamenána bilaterální, fokální nebo generalizovaná myoklonická aktivita, která je v počátečním stadiu detekována u poloviny pacientů a v terminálním stadiu je detekována ve 100 % případů sporadické Creutzfeldt-Jakobovy choroby. Nová varianta onemocnění často probíhá bez výraznějších změn v EEG obrazci.
Při provádění MRI mozku v režimu T2 je stanoven tzv. „voštinový symptom“ – oblasti zvýšeného signálu vycházejícího z podkorových ganglií a thalamu. Často jsou detekovány známky atrofických změn v cerebellum a mozkové kůře, expanze komor a laterálních cisteren mozku. PET diagnostikuje oblasti nízkého metabolismu lokalizované v subkortikálních jádrech, cerebelárních hemisférách a mozkové kůře.
Lumbální punkce je povinná u pacientů s podezřením na Creutzfeldt-Jakobovu chorobu. Umožňuje posoudit tlak mozkomíšního moku a vyšetřit mozkomíšní mok. Absence patologických změn v mozkomíšním moku umožňuje odlišit Creutzfeldt-Jakobovu chorobu od mnoha dalších onemocnění centrálního nervového systému.
Nejspolehlivější diagnostickou metodou je morfologická studie vzorků mozkové tkáně, kterou lze získat intravitálně biopsií nebo pitvou po smrti pacienta. Použití imunocytochemické metody umožňuje detekovat ve studovaném materiálu ložiska patologického proteinu – prionu.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika Creutzfeldt-Jakobovy choroby musí být provedena u frontotemporální demence, herpesvirové encefalitidy, Alzheimerovy choroby, multiinfarktové demence (demence, která se rozvíjí po opakovaných ischemických a hemoragických cévních mozkových příhodách), chronické meningitidy, arachnoiditida, hydrocefalus normálního tlaku, Hashimotova encefalopatie doprovází některé případy autoimunitní tyreoiditidy atd.
Léčba Creutzfeldt-Jakobovy choroby
V moderní medicíně se přístupy k léčbě Creutzfeldt-Jakobovy choroby aktivně vyvíjejí. Konvenční antivirotika, stejně jako pasivní imunizace a očkování lidí a zvířat, se ukázaly jako neúčinné. Bylo zjištěno, že Brefeldin A má blokující účinek na syntézu patologických prionů v infikovaných neuronech a blokátory vápníkových kanálů prodlužují životnost infikovaných buněk. Pacienti s Creutzfeldt-Jakobovou chorobou obvykle dostávají symptomatickou léčbu. Je zaměřena na zmírnění myoklonických záchvatů a extrapyramidových poruch, a proto se používají antiepileptika a antiparkinsonika.
Prognóza Creutzfeldt-Jakobovy choroby
Creutzfeldt-Jakobova choroba je smrtelné onemocnění. Očekávaná délka života většiny pacientů nepřesahuje 1 rok od začátku klinických projevů; a průměrná doba trvání je 8 měsíců. Pouze 5-10 % pacientů žije 2 a více let. Dědičná Creutzfeldt-Jakobova choroba trvá v průměru asi 26 měsíců.
Creutzfeldt-Jakobova choroba je známá jako nemoc šílených krav, spongiformní encefalopatie, spastická pseudoskleróza a u člověka se projevuje jako demence, poškození systémů regulujících motorickou aktivitu – pyramidové, extrapyramidové. Je charakterizována dystrofickými, destruktivními procesy, které postihují bazální ganglia, kortikální struktury mozku a míchu. Nemoc je nevyléčitelná. U mírné formy onemocnění je v 15 % případů možné zachránit život pacienta.
Charakteristická patologie
Creutzfeldt-Jakobův syndrom je charakteristický pro spongiformní encefalopatii a patří mezi prionová onemocnění. Priony jsou infekční agens, jejichž reprodukce nezahrnuje nukleové kyseliny. Jedná se o proteinové struktury s abnormální strukturou, které jsou schopny interagovat s homologními typy normálního proteinu a modifikovat jeho podobné strukturní prvky.
V důsledku toho se spustí řetězová reakce, která vede ke změně biologického vzhledu tkáně. Podle principu dělení a šíření jsou priony podobné virům. Nemoc šílených krav se však vyvíjí bez účasti virů. Podle jedné z vědeckých hypotéz se při procesu replikace (reprodukce) prionů molekula PrP Sc naváže na molekulu PrP C a vyvolá její přechod na prionovou formu. Poté se molekuly oddělí a pokračují v interakci s molekulami PrPC s jejich následnou transformací. V důsledku poškození mozkové tkáně infekčními agens se v dřeni tvoří dutiny.
Podíl Creutzfeldt-Jakobova syndromu na celkovém množství prionových encefalopatií postihujících člověka je 85 %. Toto onemocnění je diagnostikováno se stejnou frekvencí u mužů, žen a dětí, bez ohledu na věk a rasu.
Patologie může být asymptomatická po celá desetiletí, dokud se priony nestanou aktivní. Nástup příznaků je pozorován ve středním nebo vyšším věku. Klasická forma se vyznačuje obdobím 17-87 let (průměr 64 let), nová forma je 29 let. Smrt nastává v průměru 8 měsíců po nástupu klinického stadia onemocnění.
Klasifikace choroby
Jakékoli prionové onemocnění rychle postupuje a má akutní nebo subakutní průběh. Priony se přenášejí přenosně (pomocí živého nosiče) přenosem. Existují způsoby přenosu: intracerebrální (intracerebrální), intravenózní (intravenózní), intraperitoneální (intraperitoneální), subkutánní, orální (při konzumaci masa nemocných zvířat). Creutzfeldt-Jakobova klasifikace nemocí zahrnuje rozdělení do forem:
- Sporadické (spontánní, klasické). Obvykle se diagnostikuje kolem 62 let. Prevalence – 1-2 případy na 1 milion obyvatel. V první fázi se projevuje jako krátkodobá ztráta paměti, psycho-emocionální poruchy a poruchy nálady, apatie a ztráta zájmu o vnější svět. V pozdějších stádiích jsou pozorovány poruchy řeči, zrakové dysfunkce, demence a halucinace. Tato forma se vyznačuje rychlým průběhem – cca 5 měsíců.
- Dědičný. Vyvíjí se v důsledku dědičné genové mutace, kdy je defektní protein náchylný ke spontánní degeneraci na prion. Takové mutace jsou detekovány v 10 % případů. Patologie se klinicky projevuje především v dospělosti (asi 50 let). Pacienti jsou v průměru mladší než u sporadické formy. Délka kurzu je 12-22 měsíců.
- Iatrogenní (vyprovokovaný vnějším faktorem). Ve Francii bylo registrováno asi 200 případů infekce u dětí, kterým byly během léčby růstové retardace injekčně aplikovány léky na bázi hypofýzy získané od skotu postiženého spongiformní encefalopatií. Priony se mohou dostat do těla během operace pomocí prvků tvrdé pleny (v neurochirurgii) a dalších biologických struktur získaných od nemocných lidí a zvířat.
- Nový. Poprvé diagnostikován v roce 1995. Ve srovnání s klasickou formou jsou k rozvoji patologie náchylní nejen starší lidé, ale i mladí lidé ve věku přibližně 20 let. Projevuje se jako změna typu osobnosti, ztráta zájmu o okolní realitu, apatie. Pacienti jsou náchylní k depresivním stavům, dochází u nich k intenzivnímu úbytku hmotnosti, je narušena motorická koordinace.
V pozdějších stádiích onemocnění se pacient nemůže o sebe postarat a potřebuje neustálou péči a lékařskou péči. Progrese patologie způsobuje rozsáhlé poškození mozkové tkáně, což vede k narušení vitálních funkcí těla a smrti pacienta.
Creutzfeldt-Jakobova nemoc klasické formy, stejně jako všechna prionová onemocnění, se vyznačuje dlouhou inkubační dobou, rychle progredujícím průběhem a nevyhnutelnou smrtí. Nejběžnější je klasická forma.
Příčiny
Po vstupu do těla se prion přichytí na povrch buňky. Infekční agens interaguje s normálními proteiny, což způsobuje změnu jejich struktury a transformaci na prionovou formu. V oblasti buněčné membrány se hromadí patologicky změněné proteiny, které blokují metabolické procesy a způsobují buněčnou smrt.
V důsledku destruktivních procesů vznikají kolem postižené buňky zánětlivé reakce, které postihují okolní zdravé mozkové struktury. Ve spontánní formě se v mozku tvoří priony bez vlivu vnějších faktorů v důsledku poruch v těle.
Symptomatologie
Výrazným příznakem nemoci šílených krav je postupné zhoršování kognitivních schopností. Ke zhoršování paměti a duševní aktivity dochází rychle – často toto období trvá několik týdnů. Hlavní příznaky Creutzfeldt-Jakobovy choroby:
- Myoklonus je krátkodobá, přechodná, nekontrolovaná kontrakce jednoho nebo skupiny svalů těla a končetin. Vyskytuje se jako reakce na vnější podnět (hlasitý hluk, hmatové podráždění).
- Cerebelární ataxie. Dysregulace kontraktility svalů trupu a končetin. Objevuje se porucha chůze a potíže s udržením rovnováhy v dané poloze. Pro pacienta je obtížné provádět dobrovolné pohyby končetin.
- Svalová rigidita je tvrdost, nepružnost a bolestivost svalů, což ztěžuje dobrovolné pohyby.
- progresivní demence.
- Duševní poruchy – zhoršování spánku, depresivní stavy, paranoia, apatie a lhostejnost k okolní realitě, poruchy chování, halucinace (zrakové i sluchové). Zjištěno v 65 % případů.
Vznik onemocnění bývá provázen pouze neurologickým deficitem v podobě kortikální zrakové dysfunkce, extrapyramidových poruch (omezené množství a kvalita motorické aktivity, patologické změny svalového tonu, odolnost vůči pasivnímu protahování). Často pacienty trápí bolesti hlavy, závratě, parestézie – porucha citlivosti, která se projevuje mimovolním brněním, pálením a necitlivostí.
V prodromálním (před onemocněním) období jsou často pozorovány nespecifické znaky – deprese, psycho-emocionální porucha, poruchy chování. Pokročilé stadium je charakterizováno rozvojem paralýzy spastického typu na končetinách, třesem a hyperkinezí. V posledních fázích onemocnění je pacient upoután na lůžko a nachází se ve stavu akinetického mutismu, kdy dochází ke ztrátě řečových a motorických funkcí i přes fyzickou schopnost takové akce provádět.
diagnostika
Podezření na rozvoj onemocnění je oprávněné ve všech případech demence, která se vyznačuje rychlou progresí (až 2 roky) a je doprovázena závažnými neurologickými příznaky. Při diagnostickém vyšetření je odlišena Creutzfeldt-Jakobova choroba, známá také jako spongiformní encefalopatie, od ostatních patologií doprovázených neurodegenerativními změnami.
Ve srovnání s demencí způsobenou tvorbou Lewyho tělísek uvnitř neuronů nebo Alzheimerovou chorobou je CJD charakterizována spíše převahou cerebelární ataxie. U prvních dvou patologií je typičtějším příznakem hypokineze – omezení tempa a objemu fyzické aktivity. Základní metody instrumentálního výzkumu:
- Elektroencefalografie. V rané fázi je pozorováno zpomalení α-aktivity. Později se vytváří typický patologický vzorec (v 70% případů) – periodické komplexy sestávající z ostrých vln. Charakteristický vzor je provokován hlukem a hmatovými podněty. V pozdějších stádiích se často zaznamenává izočára – vodorovná přímka, indikující vážnou dysfunkci nebo smrt mozku.
- MRI. Ukazuje patologickou změnu v morfologické struktuře dřeně. V režimu T2 je hyperintenzivní signál vycházející z bazálních ganglií. V režimech FLAIR a DWI se signál vycházející z kortikálních struktur zvyšuje.
- Pozitronová emisní tomografie. Zobrazuje více míst hypometabolismu glukózy.
Provádí se studie mozkomíšního moku (lumbální punkce) za účelem diferenciální diagnostiky intenzivně progredující demence. Zvláštní pozornost je věnována známkám potenciálně léčitelných patologií, jako je encefalitida autoimunitní a zánětlivé etiologie.
Známky zánětlivých procesů v mozkomíšním moku nejsou pro CJN typické. Mírná pleocytóza (abnormálně vysoký počet lymfocytů) je detekována zřídka. Biomarkery (specifický protein PrP Sc), objevené při studiu vzorku mozkomíšního moku (imunocytochemická metoda), umožňují v 95 % případů důvodně usuzovat na přítomnost sporadické formy. Výsledek testování kognitivních funkcí na škále MMSE je necelých 24 bodů.
terapie
Specifická terapie zaměřená na odstranění příčin onemocnění nebyla vyvinuta. Léčba Creutzfeldt-Jakobovy choroby je symptomatická.
Symptomatická terapie zahrnuje zastavení ataků myoklonu. K tomuto účelu jsou indikovány léky s antiepileptickými účinky. Současně lékaři předepisují antiparkinsonika, především agonisty (mění biologickou odpověď receptorů) dopaminových receptorů k odstranění extrapyramidových poruch. Očkování proti nemoci je neúčinné.
Důsledky a předpověď
Prognóza diagnostikované nemoci šílených krav je nepříznivá. Ve většině případů pacient rychle (během několika měsíců) dosáhne terminálního stavu, po kterém následuje smrt.
CJD je nebezpečné onemocnění způsobené infekčními agens priony. Je charakterizován rychlým rozvojem neurologického deficitu a demence. Ve více než 95 % případů vede ke smrti.
