V posledních letech se prevalence poporodních mastitid mírně snížila. Průběh onemocnění je však charakterizován velkým množstvím hnisavých forem, rezistencí na léčbu, charakterizovaný rozsáhlými lézemi mléčných žláz, sklonem k generalizaci
V posledních letech se prevalence poporodních mastitid mírně snížila. Průběh onemocnění je však charakterizován velkým množstvím hnisavých forem, rezistencí k léčbě, je charakterizován rozsáhlými lézemi mléčných žláz a sklonem k generalizaci. Role mastitid v infekci novorozenců je velká, a to jak během laktace, tak při kontaktu matek po porodu s novorozenci. Pacientky s mastitidou se stávají zdrojem infekce pro zdravé ženy po porodu.
Zvláštní roli při vzniku mastitid hraje tzv. patologická laktostáza. Klinický obraz patologické laktostázy je charakterizován zvýšením tělesné teploty na 38-38,5 ° C, rovnoměrným prokrvením a bolestí mléčných žláz. Celkový zdravotní stav se mění jen málo. K těmto jevům dochází od druhého do šestého dne po narození. V mléce je detekováno velké množství patogenních stafylokoků. V důsledku toho by pouze masivní kontaminace mléka patogenním stafylokokem měla být považována za patologii a v kombinaci s odpovídajícími klinickými projevy považována za patologickou laktostázu.
Pokud je tedy identifikován typický obraz laktostázy, měl by být proveden bakteriologický rozbor mléka. Při zjištění masivní kontaminace zlatým stafylokokem musí být žena po porodu přeložena na 2. porodnické oddělení. Kojení by mělo být dočasně zastaveno (mléko by mělo být odsáváno a pasterizováno) a léčeno antibiotiky (polosyntetické peniciliny) po dobu tří až čtyř dnů. Pokud se při patologické laktostáze vysévá z mléka gramnegativní flóra, používá se gentamicin po dobu čtyř až pěti dnů. Po ukončení terapie je třeba zopakovat bakteriologické vyšetření mléka a rozhodnout o otázce obnovení kojení. Při patologické laktostáze byste neměli omezovat příjem tekutin, ani užívat diuretika a projímadla.
Mastitida bez stadia laktostázy se vyvíjí poměrně zřídka. Mezi objevením se symptomů laktostázy a počátečními projevy mastitidy (serózní mastitida) však obvykle trvá 8-10 až 20-30 dní. Patologickou laktostázu lze tedy považovat za latentní stadium mastitidy. S ohledem na přítomnost patologické laktostázy je nutné intenzivněji provádět prevenci mastitidy.
Na základě charakteristik klinického průběhu poporodní mastitidy v moderních podmínkách navrhl B. L. Gurtovoy (1975) následující klasifikaci mastitid:
- serózní (začátek);
- infiltrativní;
- hnisavý: infiltrativní-hnisavý – difúzní, nodulární; absces – furunkulóza dvorce, absces dvorce, absces v tloušťce žlázy, absces za žlázou (retromamární); flegmonózní – hnisavý-nekrotický; gangrenózní.
Mastitida obvykle začíná akutně. Tělesná teplota stoupá na 38,5-39°C, horečnatý stav je doprovázen zimnicí nebo zimnicí, objevuje se slabost a bolesti hlavy.
V mléčné žláze je bolest, kůže v postižené oblasti je hyperemická a žláza se mírně zvětšuje. Palpací se určují zhutněné oblasti v tloušťce žlázy. Serózní forma mastitidy se při nedostatečné nebo neúspěšné léčbě během jednoho až tří dnů stává infiltrativní. Stav pacienta zůstává stejný – horečka pokračuje, spánek a chuť k jídlu jsou narušeny. Změny v mléčné žláze jsou výraznější: hyperémie je omezena na jeden z kvadrantů žlázy, pod změněnou oblastí kůže je palpován hustý infiltrát a často je zaznamenán nárůst regionálních axilárních lymfatických uzlin. K přechodu do purulentního stadia mastitidy dochází během pěti až deseti dnů. V moderních podmínkách je často pozorována rychlejší dynamika procesu. Přechod ze serózní na purulentní mastitidu je dokončen během čtyř až pěti dnů.
Ve stádiu hnisání je mastitida charakterizována závažnějším klinickým obrazem: vysoká tělesná teplota (39°C a více), opakovaná zimnice, nechutenství, špatný spánek, zvětšené a bolestivé axilární lymfatické uzliny.
Převažující klinická forma poporodní purulentní mastitidy je infiltrativně-hnisavá. Může se vyskytovat v difuzní nebo nodulární formě. Difuzní forma je charakterizována purulentním pronikáním tkání bez zjevné tvorby abscesu. U nodulární formy vzniká izolovaný kulatý infiltrát bez vzniku abscesu.
Abscesní mastitida je pozorována mnohem méně často. Tato forma zahrnuje furunkulózu a absces dvorce, absces v tloušťce žlázy včetně retromamární. Flegmonózní mastitida je rozsáhlá difuzní hnisavá léze mléčné žlázy. Vyskytuje se u každého šestého až sedmého pacienta s hnisavou mastitidou a vyznačuje se velmi těžkým průběhem: vysokou tělesnou teplotou (nad 40 °C), opakovanou zimnicí a prudkým zhoršením celkového stavu. U flegmonózní mastitidy je možná generalizace infekce s přechodem do sepse (septikopyemie). Nebezpečný je zejména vznik septického šoku, a proto je nutná včasná identifikace pacientů s hypotenzí a prevence septického šoku.
Extrémně vzácnou a velmi závažnou formou onemocnění je gangrenózní mastitida. Místní projevy jsou doprovázeny známkami těžké intoxikace – dehydratace, hypertermie, tachykardie, tachypnoe.
Spolu s typickými projevy laktační mastitidy jsou v posledních letech stále častěji pozorovány vymazané a atypické formy onemocnění, vyznačující se relativně mírným klinickým obrazem s výraznými anatomickými změnami, kdy se může objevit infiltrativní mastitida s nízkou horečkou, bez zimnice. To komplikuje diagnostiku a určuje nedostatečnost terapeutických opatření.
Charakteristickým znakem poporodní mastitidy v moderních podmínkách je její pozdější nástup, především po propuštění ženy z porodnice. Mastitida se vyskytuje převážně u prvorodiček a ve věkové skupině nad 30 let. U 90 % pacientů s mastitidou je postižena jedna mléčná žláza. Zpočátku je zánětlivý proces často lokalizován ve vnějších kvadrantech žlázy; následně může být omezena na primární topografii nebo rozšířena do jiných oblastí.
Diagnostika poporodní mastitidy není nijak zvlášť obtížná. Nástup onemocnění v poporodním období, charakteristické stížnosti a klinické projevy umožňují stanovit správnou diagnózu. Pouze v případě atypické mastitidy je diagnostika obtížná. Z laboratorních výzkumných metod je nejúčinnější klinický krevní test (je pozorována leukocytóza, neutrofilie a zvýšení ESR). Intenzita hematologických změn obvykle odpovídá závažnosti onemocnění. Dynamika hematologických parametrů v průběhu léčby je zásadní pro stanovení míry adekvátnosti terapie a prognózy onemocnění.
V těžkých případech a rezistenci na terapii je spolu s klinickým vyšetřením krve a moči nutné stanovit obsah bílkovin a proteinových frakcí, obsah elektrolytů, acidobazický stav a další biochemické krevní parametry. To vše umožňuje optimální korekci komplexní terapie.
Bakteriologické vyšetření mléka z postižených a zdravých mléčných žláz se provádí ihned po přijetí pacientky do nemocnice (nejlépe před zahájením antibiotické terapie).
V budoucnu se opakuje v průběhu léčebného procesu a před propuštěním z nemocnice za účelem vyřešení otázky obnovení kojení.
Pokud máte mastitidu, kojení by mělo být dočasně zastaveno. Indikace k potlačení laktace u pacientů s mastitidou, pokud je závažná a odolná vůči léčbě, jsou:
- rychle progredující proces – přechod ze serózního stádia do infiltrativního stádia během jednoho až tří dnů, i přes aktivní komplexní léčbu;
- purulentní mastitida s tendencí k tvorbě nových lézí po operaci;
- pomalá, na léčbu odolná hnisavá mastitida (po chirurgické léčbě);
- flegmonózní a gangrenózní mastitida;
- mastitida vyvíjející se na pozadí onemocnění jiných orgánů a systémů.
Otázka potlačení laktace by měla být řešena individuálně, se souhlasem pacientky. V takových případech se používá lék, který tlumí tvorbu prolaktinu (parlodel). Estrogeny poměrně účinně potlačují laktaci, které však mají řadu vedlejších účinků, ovlivňují proliferační procesy endometria a vyvolávají vznik trombózy. Kombinace estrogenů s androgeny může u většiny pacientek výrazně snížit negativní účinky estrogenů a účinně potlačit laktaci. Při potlačení laktace jsou předepsána saluretická diuretika.
Oproti dříve přijímané taktice (při potlačení laktace mléko neodsávat) nyní odborníci doporučují pokračovat v pečlivém odsávání mléka. Je třeba poznamenat, že suprese laktace se provádí pouze podle přísných indikací u relativně malého počtu pacientů. Současně nelze připustit, aby došlo k relapsu hnisavé mastitidy, je nepřijatelné pasivně pozorovat těžký průběh onemocnění, když je rezistentní na komplexní terapii. Ve zvláště závažných případech pomáhá potlačení laktace zabránit generalizaci procesu a je prevencí sepse (septikopyémie). Když se laktace zastaví, mastitida se obvykle zastaví.
U jakékoli formy poporodní mastitidy (při absenci indikací k potlačení laktace) je vhodnější odstavit dítě od prsu a krmit ho odsátým ze zdravé žlázy a pasterizovaným mlékem, mléčnými výrobky pro smíšenou i umělou výživu.
O otázce obnovení kojení po mastitidě je třeba rozhodnout individuálně, v závislosti na závažnosti procesu a výsledcích bakteriologického vyšetření mateřského mléka.
Léčba poporodní mastitidy by měla být komplexní; měla by být zahájena co nejdříve, když se objeví první příznaky onemocnění. Tomu je v současnosti přikládán zvláštní význam, protože se často musíme vypořádat s rychlým rozvojem mastitidy, doprovázenou velkými destruktivními změnami v mléčné žláze. V nemocnici není vždy pacientovi včas předepsána adekvátní léčba. První příznaky onemocnění se mohou objevit večer nebo v noci a léčba začíná až s příchodem ošetřujícího lékaře – ráno. Včasné zahájení terapie téměř vždy zabrání rozvoji hnisavého procesu.
Hlavní složkou komplexní terapie poporodní mastitidy jsou antibiotika. U purulentní mastitidy jejich použití nevylučuje potřebu včasné chirurgické intervence. Racionální užívání antibiotik do značné míry určuje účinnost léčby. Kurz antibiotické léčby laktační mastitidy by měl začít ihned po diagnóze. V současné době jsou data z primárního bakteriologického výzkumu v každodenní praxi využívána spíše pro korekci již prováděné antibiotické terapie. Léčbu je vhodné zahájit předepsáním jednoho antibiotika. Za léky volby by měly být považovány polosyntetické peniciliny. Jsou indikovány u serózních a infiltrativních forem onemocnění a také u hnisavých mastitid, u kterých je během operace a léčby zjištěna monokultura zlatého stafylokoka. Pokud se u pacientů s hnisavou mastitidou po adekvátně provedené operaci prokáže rezistence na terapii semisyntetickými peniciliny, lze uvažovat o sekundární infekci nemocniční gramnegativní flórou.
Při kombinované antibiotické terapii se dosahuje širokého antimikrobiálního spektra účinku kombinací léků: meticilin nebo oxacilin s kanamycinem; s ampicilinem nebo karbenicilinem. Kombinovaný lék ampiox, stejně jako cefalosporiny (zeporin, kefzol), mají široké spektrum antibakteriálního účinku.
Při kombinované antibiotické terapii je zajištěn vysoký léčebný efekt, avšak pravděpodobnost rozvoje alergických a toxických reakcí a také nežádoucích účinků spojených s působením každého antibiotika (superinfekce, kandidóza, ovlivnění metabolismu vitamínů, imunitní stav atd.). ) zvyšuje. Hlavní cesty podávání antibiotik u mastitidy jsou intramuskulární a intravenózní. Pouze v mírných formách a pro upevnění dosaženého účinku je možné předepisovat léky perorálně. Lokální použití antibiotik v oblasti infiltrace, retromamary atd., stejně jako použití benzylpenicilinu, jsou neúčinné. Benzylpenicilin by neměl být kombinován se streptomycinem kvůli nízké účinnosti a vysoké toxicitě (oto- a nefrotoxické účinky). Nelze kombinovat streptomycin s jedním z aminoglykosidů (kanamycin, gentamicin, monomycin) nebo kombinovat dva aminoglykosidy.
Vzhledem k jejich nízké účinnosti by se neměly používat makrolidy a tetracykliny. Byla prokázána toxicita léků ze skupiny tetracyklinů a chloramfenikolu dodávaných s mateřským mlékem novorozenci.
Pro profylaktické účely, aby se zabránilo rozvoji dysbiózy a kandidózy, je indikováno použití antifungálních antibiotik (nystatin, levorin).
V počátečních stádiích onemocnění (serózní a infiltrativní mastitida) by se tedy měla používat antistafylokoková antibiotika (oxacilin, meticilin, dikloxacilin, fusidin, linkomycin). U hnisavých mastitid lze tyto léky použít, pokud je při operaci během léčby zjištěna monokultura zlatého stafylokoka. Vzhledem k běžné sekundární infekci operačních ran oportunními gramnegativními bakteriemi by měl být gentamicin považován za antibiotikum volby. V tomto případě se používají cefalosporiny, kombinace semisyntetických antibiotik s kanamycinem, kombinace semisyntetických penicilinů, zejména ampiox.
U některých forem purulentní mastitidy nelze vyloučit účast anaerobní mikroflóry, zejména bakteroidů. Posledně jmenované jsou citlivé na linkomycin, klindamycin, erythromycin, rifampicin a chloramfenikol. Většina kmenů je citlivá na metronidazol, některé na benzylpenicilin.
Následně při přetrvávající rezistenci na léčbu hnisavých mastitid lze předpokládat možnost účasti anaerobní mikroflóry a nasadit léčbu metronidazolem nebo výše zmíněnými antibiotiky. Je vhodné kombinovat užívání antibiotik a polyvalentního stafylokokového bakteriofága, které mají zásadně odlišný mechanismus působení na mikroby a mohou se vzájemně doplňovat, čímž se zvyšuje terapeutický efekt. Bakteriofág se používá u hnisavých mastitid lokálně k tamponádě rány.
V komplexní terapii mastitid zaujímají významné místo látky zvyšující specifickou imunologickou reaktivitu a nespecifickou obranyschopnost organismu. Účinné jsou antistafylokokový g-globulin, antistafylokoková plazma a adsorbovaný stafylokokový toxoid.
Infuzní terapie by měla být prováděna u všech pacientů s infiltrativní a purulentní mastitidou, pro serózní mastitidu – za přítomnosti intoxikace. Pro infuzní terapii se používají roztoky na bázi dextranu – reopolyglucin, polyglucin, reomacrodex, polyfer; syntetické koloidní roztoky – hemodez, polydesis; proteinové přípravky – albumin, aminopeptid, hydrolysin, aminokrovin, želatinol.
Při komplexní terapii mastitidy se používají antihistaminika – suprastin, difenhydramin, diprazin; anabolické steroidní hormony – nerabol, retabolil. U forem rezistentních na terapii i se sklonem k hypotenzi a septickému šoku jsou indikovány glukokortikoidy. Přednisolon a hydrokortison jsou předepsány současně s léčbou antibiotiky.
Fyzikální léčebné metody by měly být používány odlišně v závislosti na formě mastitidy. U serózních mastitid se používají mikrovlny v rozsahu decimetrů nebo centimetrů, ultrazvuk a ultrafialové paprsky; s infiltrativní mastitidou – stejné fyzikální faktory, ale se zvýšením tepelné zátěže. U purulentní mastitidy (po operaci) je nejprve předepsáno UHF elektrické pole v nízké tepelné dávce, poté UV paprsky v suberytémové dávce a poté v nízké erytémové dávce.
U serózních a infiltrativních mastitid se používají olejové a mastové obklady. K tomuto účelu se používá vazelínový olej, kafrový olej pro vnější použití, butadienová mast a balzamikové mazání.
U hnisavých mastitid je indikována chirurgická léčba. Včasná a správně provedená operace zabraňuje rozšíření procesu do dalších oblastí mléčné žlázy, významně přispívá k zachování žlázové tkáně a dosažení příznivého kosmetického výsledku. Operace hnisavé mastitidy by měla být považována za vážný zákrok a měla by být prováděna na operačním sále, v nemocničním prostředí, zkušeným lékařem. V tomto případě se provádí široké otevření purulentního ohniska, snaží se minimálně zranit mléčné kanály. Nejčastěji se používá radiální řez od hranice izoly k periferii. Můstky mezi postiženými lalůčky jsou tupě zničeny, hnis je evakuován, nekrotická tkáň je odstraněna a do rány je zaveden tampon nebo drenáž. U flegmonózní a gangrenózní mastitidy se nekrotická tkáň vyřízne a odstraní.
Prevence poporodní mastitidy by měla být prováděna ve třech směrech: přísné dodržování hygienicko-hygienických a hygienicko-protiepidemických norem v porodnické nemocnici; systematické provádění opatření k prevenci stafylokokové infekce; provádění cílených obecných a místních opatření k prevenci mastitid.
V poporodním období se v porodnici provádějí tyto činnosti: denní hygienická sprcha a výměna prádla; provádění fyzických cvičení pomocí speciálních komplexů pro ženy po porodu; časné vstávání při absenci kontraindikací; denně, alespoň dvakrát (ráno a večer), mytí rukou před krmením, mytí mléčných žláz teplou tekoucí vodou a neutrálním mýdlem; vzduchové lázně po dobu 10-15 minut po každém krmení; nošení podprsenky, která nadzvedává, ale nestlačuje mléčné žlázy. Zvláštní opatrnost je třeba věnovat možnosti vzniku poporodní mastitidy u žen po porodu s „vysokým rizikem“; Je nutné seznámit ženy s pravidly a technikami kojení, prevencí, včasným rozpoznáním a racionální léčbou popraskaných bradavek a laktostázy.
Preventivní opatření proti laktační mastitidě nejsou zatím dostatečně účinná, a proto její včasná diagnostika a komplexní terapie nabývají zvláštní roli.
