Proč je moč velmi slaná?

krystalurie – jedná se o přítomnost různých krystalických inkluzí v moči. Může se objevit u zdravých lidí nebo být příznakem vážného onemocnění. Diagnostický význam má typ krystalů, jejich počet a také opakovaná detekce při opakovaných studiích. Některé krystaly mohou změnit barvu moči. Dlouhodobá krystalurie je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje urolitiázy. Krystalurie se zjišťuje mikroskopickým vyšetřením močového sedimentu při celkovém vyšetření moči. Korekce se provádí jako součást léčby základního onemocnění.

Klasifikace

Existuje několik typů krystalů:

• Oxaláty – soli šťavelanu vápenatého.
• Urata – soli kyseliny močové.
• Fosfáty – soli kyseliny fosforečné: amorfní fosfáty, tripel fosfáty, fosforečnan vápenatý, fosforečnan hořečnatý.
• Uhličitany – vápenaté soli kyseliny uhličité.
• Bilirubinové krystaly.
• Krystaly cholesterolu.
• Krystaly aminokyselin: tyrosin, leucin.
• Léčivé krystaly: antibiotika, antivirotika atd.

Příčiny krystalurie

Téměř všechny typy močových krystalů lze detekovat v malých množstvích v náhodném vzorku moči od jakéhokoli zdravého člověka. Člověk by měl mít podezření na jakoukoli nemoc nebo patologický stav pouze tehdy, pokud jsou neustále přítomny a ve velkém množství. Výjimkou jsou krystaly cholesterolu, aminokyselin a bilirubinu, jejichž detekce vždy indikuje přítomnost patologie.

Oxalátová krystalurie

Nejběžnější soli nalezené v moči jsou oxaláty. Normálně se v rozpuštěném stavu vyloučí močí asi 30 mg oxalátů denně. Začnou krystalizovat, když je moč ponechána delší dobu při pokojové teplotě. Mají tvar bezbarvých osmistěnů, vzhledem připomínají poštovní obálky nebo pyramidy. Nalézají se také oxaláty oválného tvaru, jako jsou přesýpací hodiny a gymnastické závaží.

Někdy je obtížné odlišit ovoidní oxaláty a červené krvinky na základě morfologie. K tomu přidejte do močového sedimentu kapku kyseliny octové, která způsobí lýzu červených krvinek. Při parenchymální nebo obstrukční žloutence jsou vejčité oxaláty zbarveny bilirubinem žlutě nebo tmavě žlutě, zatímco oxaláty ve formě oktaedrů zůstávají bezbarvé. Sférické oxaláty, podobné tukovým kapénkám, se nacházejí u pacientů s chronickou glomerulonefritidou.

Existují primární a sekundární krystalurie. Primární oxalaturie (oxalóza) je geneticky podmíněná metabolická porucha, při které dochází k ukládání oxalátů ve vnitřních orgánech, zvyšuje se jejich vylučování močí, což přispívá k rychlému rozvoji kalciumoxalátové urolitiázy.

Sekundární oxalaturie může mít mnoho příčin:

• Jíst potraviny s vysokým obsahem kyseliny šťavelové (špenát, šťovík, brambory) a kyseliny askorbové (citrusové plody, šípky).
• Nadměrný příjem vitamínu C.
• Nedostatek vitaminu B6.
• Nemoci provázené malabsorpčním syndromem – celiakie, Crohnova choroba, chronická pankreatitida.
• Dehydratace.
• Předchozí operace na střevech.
• Otrava etylenglykolem.
• Oxalátová urolitiáza.

Urátová krystalurie

Na druhém místě z hlediska četnosti výskytu je urátová krystalurie. Krystaly kyseliny močové ve velkém množství zbarvují moč do cihlově červené. Nejčastěji jsou uráty kosočtvercového tvaru, žluté nebo nahnědlé barvy a někdy bezbarvé. Při užívání kyseliny acetylsalicylové se mohou zbarvit do šedofialové nebo černé. V některých případech mají uráty výrazný polymorfismus – mohou být prezentovány ve formě sudu, brusného kamene nebo vřetena.

Někdy připomínají krystaly cholesterolu, cystinu nebo červených krvinek, což ztěžuje jejich identifikaci. V diferenciální diagnostice pomáhá schopnost urátů rozpouštět se v hydroxidu sodném a draselném a také informace o prostředí moči (musí být kyselé). Tento typ krystalurie lze nalézt u zdravého člověka, jehož strava se skládá převážně z masitých potravin.

Prodloužená uraturie ukazuje na vysokou koncentraci kyseliny močové v krvi (hyperurikémii) v důsledku její zvýšené tvorby. Uraturii lze pozorovat u následujících patologií:

• Dna.
• Dehydratace.
• hemolytická anémie.
• Polycytémie.
• Syndrom rozpadu nádoru při užívání chemoterapeutických léků (zejména u pacientů s myelo- a lymfoproliferativními onemocněními).
• Wilson-Konovalovova choroba.
• Diabetes typu 2.
• Urátová urolitiáza.

Fosfátová krystalurie

Existují 4 hlavní typy krystalů solí kyseliny fosforečné – amorfní fosforečnany, neutrální fosforečnan hořečnatý, neutrální fosforečnan vápenatý, trojité fosforečnany. Nejčastější příčinou fosfaturie je konzumace mléčných výrobků a také velkého množství rostlinných potravin, které přispívají k posunu pH moči na alkalickou stranu. Další etiologické faktory:

• Infekce močových cest (tripelfosfáty).
• Primární hyperparatyreóza.
• Nedostatek vitaminu D.
• Patologie ledvinových tubulů – renální tubulární acidóza, aminoacidurie, fosfátový diabetes.
• Revmatoidní artritida.
• Anémie z nedostatku železa.
• Fosfátová urolitiáza.

Amorfní fosfáty

Synonymní název je fosfátové půdy. Pod mikroskopem vypadají jako bezbarvé amorfní hmoty, skládající se z malých kuliček a zrn, seskupených do různě velkých hromádek. Jejich přítomnost v moči často způsobuje její zakalení a po odstředění se na dně zkumavky vytvoří bílá sraženina připomínající leukocyty.

Tripelfosfáty

Synonymum: fosforečnan amonný-hořečnatý. Jsou to průhledné, bezbarvé krystaly, které připomínají víka rakví. Pokud má pacient patologii jater nebo žlučových cest, při dlouhodobém stání moči, tripel fosfáty žloutnou s bilirubinem.

Fosforečnan hořečnatý

Synonymum: neutrální fosforečnan hořečnatý. Krystaly mohou mít různé tvary – podlouhlé tablety se silným lomem světla, lichoběžník, plochá deska.

fosforečnan vápenatý

Jiný název je neutrální fosfát vápna. Krystaly jsou bezbarvé hranoly se špičatými konci. Mohou být umístěny izolované nebo seskupené a tvoří růžice. Někdy vypadají jako destičky nebo svazky jehel připomínající tyrosin.

Karbonaturie

Uhličitan vápenatý v moči je vzácný. Soli mají podobu malých kuliček, lisovaných dohromady, skládaných do tvarů paliček nebo gymnastických závaží. Často v kombinaci s tripelfosfáty a amorfními fosfáty. Jsou lépe vizualizovatelné poté, co byla moč po dlouhou dobu uchovávána v pokojových podmínkách. Uhličitan vápenatý lze vidět v moči člověka, který jí hodně rostlinné potravy.

Hippuraturie

Zdravý člověk vylučuje malé množství kyseliny hippurové močí. Ke zvýšení jeho koncentrace s následnou krystalizací může dojít při konzumaci ovoce a bobulovin (brusinky, švestky, hrušky), kyseliny benzoové a salicylové. Hippuraturie je také charakteristická pro hnilobnou kolitidu, onemocnění jater a žlučníku. Kyselina hippurová má formu bezbarvých kosočtverečných tablet se zkosenými konci.

Bilirubinové krystaly

Bilirubin je žlučový pigment a je vylučován močí v minimálních množstvích. Jak se koncentrace přímého bilirubinu v moči zvyšuje, krystalizuje. To je pozorováno při poškození jaterních buněk (alkoholická nebo virová hepatitida, cirhóza) nebo při poruše odtoku žluči (cholecystitida, cholelitiáza, primární sklerotizující cholangitida).

Krystaly bilirubinu lze detekovat také u onemocnění doprovázených proteinurií (glomerulonefritida, nefropatie v důsledku autoimunitních patologií nebo hematologické malignity). To se vysvětluje skutečností, že při poškození glomerulárního aparátu ledvin je nepřímý bilirubin schopen vstoupit do moči, což není normálně pozorováno. Mikroskopicky je bilirubin prezentován ve formě žlutohnědých granulí nebo jehlic shromážděných ve svazcích. Často jsou superponovány na leukocytech, buňkách plochého přechodného epitelu.

Krystaly cholesterolu

Když cholesterol krystalizuje v moči, má podobu velmi tenkých tablet ve tvaru diamantu, které se navzájem překrývají. Často spolu s nimi je možné identifikovat kapky tuku, renální epiteliální buňky ve stavu tukové degenerace a hyalinní odlitky s tukovými usazeninami. Důvody pro detekci cholesterolu v moči:

• Glomerulonefritida s minimálními změnami (lipoidní nefróza).
• nefrotický syndrom.
• Echinokokóza ledvin.
• Amyloidóza

Krystaly aminokyselin

Cystine

Cystinové krystaly jsou šestihranné tenké destičky pravidelného nebo nepravidelného tvaru. Pro účely diferenciální diagnostiky se používá test na cystin – do moči se přidá 5 % kyanidu sodného a 5 % nitroprusidu sodného. Fialovo-červené zbarvení ukazuje na přítomnost cystinu. Existují 2 klinické formy dědičné poruchy metabolismu cystinu:

• Cystinóza – charakterizovaná ukládáním cystinu v orgánech a tkáních, zvýšeným vylučováním cystinu močí a tvorbou cystinových kamenů v ledvinách.
• Cystinurie je benignější forma. Zvyšuje se uvolňování cystinu, zvyšuje se riziko tvorby kamenů, nedochází k ukládání cystinu ve tkáních.

Existuje také sekundární nebo získaná cystinurie. Jeho důvody jsou následující:

• Virová hepatitida.
• Cirhóza jater.
• Hepatolentikulární degenerace.

Leucin a tyrosin

Normálně jsou tyto aminokyseliny vylučovány močí v malých množstvích. K jejich krystalizaci dochází se zvyšující se koncentrací. Leucin je reprezentován matně lesklými kuličkami různých velikostí se soustřednými pruhy, umístěnými samostatně nebo ve shlucích. Tyrosin má vzhled tenkých malých jehlic seskupených do shluků nebo hvězdiček.

Krystalurie těchto aminokyselin je pozorována u genetických metabolických poruch nebo rozsáhlého rozpadu tkání a buněk:

• Tyrozinemie.
• Leucinóza (nemoc javorového sirupu).
• Anémie z nedostatku B-12.
• Leukémie.
• Zhoubné novotvary.
• Myasthenia gravis
• Otrava fosforem.

Léky vyvolaná krystalurie

K detekci krystalů léčiva v moči často dochází při dlouhodobém užívání nebo předávkování. Tvorba krystalů léčiva může blokovat ledvinové tubuly a způsobit akutní poškození ledvin. Krystaly léčiva mají v zásadě podobu tenkých jehlic nebo malých obdélníků. Nejčastěji se krystalurie vyvolaná léky rozvine při užívání:

• Antibiotika – ampicilin, amoxicilin.
• Antivirová činidla – acyklovir, indinavir.
• Sulfonamidy – sulfamethoxazol.
• Vitamín C.
• Barbituráty – fenobarbital.
• Protinádorová léčiva – methotrexát.
• Draslík šetřící diuretika – triamteren.

diagnostika

Navzdory skutečnosti, že krystaly jsou v normální moči zcela běžné, opakované zjištění krystalurie vyžaduje návštěvu praktického lékaře ke zjištění příčiny. Při rozhovoru s pacientem je objasněna povaha stravy osoby, jaké léky užívá a zda je registrován v lékárně. Je předepsáno další vyšetření, které zahrnuje:

• Obecný krevní test. Vyšetřuje se hladina červených krvinek a hemoglobinu, která může být buď snížená, nebo zvýšená.
• Biochemický krevní test. Při poruše vylučovací funkce ledvin je zvýšená koncentrace močoviny a kreatininu, u onemocnění hepatobiliárního systému – ALT, AST, přímý bilirubin. Při dně dochází ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Biochemickými markery hemolýzy jsou LDH, nepřímý bilirubin. Lidé s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou mají snížené hladiny ceruloplasminu a zvýšené množství mědi v krvi.
• Analýza moči Ukazatele celkového vyšetření moči (leukocyturie, hematurie, proteinurie) a další nálezy při mikroskopii močového sedimentu (epiteliální buňky, formované elementy, odlitky) mohou pomoci při identifikaci příčiny krystalurie. Biochemická analýza XNUMXhodinové moči na oxaláty a vápník je zlatým standardem pro diagnostiku oxalózy.
• Studie metabolismu aminokyselin. Pokud jsou detekovány krystaly aminokyselin, měří se koncentrace tyrosinu, leucinu, cystinu v krevním séru a moči.
• Instrumentální výzkum. Pokud existuje podezření na urolitiázu, je předepsán ultrazvuk ledvin, který dokáže zobrazit kameny, a také vylučovací urografie, která umožňuje posoudit přítomnost a stupeň obstrukce močových cest.

Oprava

Konzervativní terapie

K vymizení krystalurie v naprosté většině případů stačí dietní doporučení – dostatek tekutin, vyvážená strava z rostlinných a živočišných potravin. Pacienti s dědičnou hyperoxalurií mají zakázáno přijímat potraviny bohaté na kyselinu šťavelovou a askorbovou. Lidem s poruchami metabolismu aminokyselin je předepsána přísná dieta s maximálním možným omezením tyrosinu, leucinu a tryptofanu.

V případě lékové krystalurie je nutné vysazení léku nebo snížení jeho dávkování. Konzervativní terapie krystalurie přímo závisí na příčině:

• Vitamíny, mikroelementy. Vitamin B6 a hořčík dokážou potlačit krystalizaci oxalátů, proto se předepisují na oxalózu. K prevenci fosfaturie způsobené sekundární hyperparatyreózou se používají preparáty vitaminu D (cholekalciferol).
• Antibakteriální látky. U infekcí močových cest se používá fosfomycin trometamol, penicilinová antibiotika (amoxicilin) ​​a cefalosporiny (cehexim).
• Alopurinol. Tento lék potlačuje tvorbu kyseliny močové. Předepisuje se u dny a pacientů podstupujících chemoterapii k prevenci akutní urátové nefropatie, typické komplikace syndromu rozpadu nádoru.
• Přípravky na alkalizaci moči. Citrát sodný nebo hydrogenuhličitan sodný se používají k léčbě mnoha tubulopatií provázených tubulární acidózou a genetickými poruchami metabolismu aminokyselin a také k rozpouštění urátových a oxalátových kamenů.
• Cysteamin. Tento lék snižuje intracelulární obsah cystinu, takže jeho použití je indikováno u pacientů s cystinózou a primární cystinurií.
• Litokinetika. U malých kamenů je opodstatněné použití alfa-blokátorů (tamsulosin) a blokátorů kalciových kanálů (nifedipin), které uvolňují hladké svalstvo močovodů, což podporuje spontánní průchod kamenů.

chirurgická léčba

U pacientů s urolitiázou jsou v závislosti na velikosti kamenů, jejich tvaru, umístění indikovány různé způsoby odstranění – litotrypse rázovou vlnou (destrukce usměrněným ultrazvukem), laparoskopická nebo otevřená operace. U cholelitiázy se provádí laparoskopická cholecystektomie.

Předpověď

Je obtížné posoudit prognózu pro pacienta na základě přítomnosti samotné krystalurie. Výjimkou jsou vzácné krystaly aminokyselin, jejichž přítomnost ukazuje na závažné genetické onemocnění. Výsledek je určen základní patologií, ale ve většině případů přítomnost krystalurie neznamená žádné onemocnění.

3. Laboratorní a přístrojová diagnostika onemocnění vnitřních orgánů / Roitberg G. E., Strutýnský A. V. – 1999.

4. Učebnice o klinických laboratorních výzkumných metodách / L. V. Kozlovskaya, A. Yu. Nikolaev. – 1985.