Jaké čípky pomáhají proti endometritidě?

Při léčbě CE je nutné zohlednit všechny součásti patogeneze onemocnění, proto musí být komplexní, konzistentní, etiopatogenetická a kontrolovaná.

1. Nejprve je nutné eliminovat existující patogeny bakteriální infekce. Při výskytu mykóz nebo bakteriální vaginózy je vhodné provést primární léčbu těchto patologických stavů, které komplikují léčbu jakéhokoli zánětlivého procesu.

Účinnou léčbou vaginální kandidózy (VC) je pimafucin (natamycin), antifungální polyenové antibiotikum s fungicidní aktivitou proti různým druhům hub rodu Candid. Používá se ve formě krému, vaginálních čípků a perorálních tablet. U akutní VK stačí předepsat pimafucin 1 čípek na noc na 6 dní. Při chronickém průběhu VK je optimální použít kombinovanou terapii: pimafucin 1 čípek na noc a tablety pimafucinu 2-4x denně po dobu 6-9 dnů. Je třeba poznamenat, že tabletové formy pimafucinu nepůsobí systémově, ale pouze podporují eliminaci plísní ze střev, lze je tedy užívat i v těhotenství. Pimafucin je vysoce účinný. Dosažení 96 %, absence schopnosti vyvolat rezistenci u různých druhů hub a absence vedlejších účinků.

Bakteriální vaginóza (BV) musí být léčena v rámci přípravy na těhotenství, a to i při absenci klinických projevů. Trichopolum je vysoce účinný v léčbě tohoto patologického stavu, působí především na anaerobní flóru, gardnerellu, která u BV dominuje, a také na trichomonas. Trichopolum se používá ve formě vaginálních tablet (500 mg) a tablet k perorálnímu podání (250 mg). Trichopolum snadno proniká do jednobuněčných organismů (protozoa, bakterie), způsobuje narušení struktury DNA a působí na Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Balantidum col. Působí proti některým aerobním gramnegativním bakteriím (Gardnerella), gramnegativním a grampozitivním bakteriím (streptokoky, klostridie) a také prvokům (Trichomonas).

V současné době je široce používána vaginální forma Trichopolum. Jeho předností je vysoká účinnost při absenci negativního vlivu na poševní mikroflóru, protože nepotlačuje tvorbu a funkci laktobacilů. Optimální kombinací trichopola je kombinace perorální a intravaginální cesty podání léku, která umožňuje snížit dávku perorálního trichopola a následně i frekvenci nežádoucích účinků. Standardní režim užívání Trichopolu: 1 vaginální tableta 1x denně po dobu 7–10 dnů v kombinaci s perorálním podáváním Trichopolum 1x denně 2 tableta.

Podle mezinárodních doporučení CDC je pro léčbu BV účinný i následující režim: metronidazol 500 mg perorálně 2krát denně nebo klindamycin 300 mg 3krát denně po dobu 7 dnů a klindamycinový krém 2%-5g intravaginálně 1 čas denně po dobu 3-7 dnů nebo klindamycinové čípky 100 mg jednou denně po dobu 1 dnů nebo metronidazolový gel 7% 0,75 g 5,0krát denně po dobu 2 dnů.

V klinické praxi se osvědčil vaginální krém clindacin s obsahem klindamycin fosfátu, který působí proti všem mikroorganismům způsobujícím bakteriální vaginózu a nespecifickou vaginitidu. Clindacin je dobře snášen a je předepisován krátkodobě. Vysoká účinnost clindacinu je zajištěna jak účinnou látkou, tak charakteristikou báze, která zahrnuje polyethylenoxid (PEO), který má dehydratační účinek, a také benzoát sodný, který působí antimykoticky.

Terapie bakteriálních infekcí spočívá v použití širokospektrých antibiotik s vysokou schopností pronikat do buněk. Tyto požadavky nejlépe splňují nejnovější generace makrolidů. Mezi nimi má největší účinnost proti všem typům chlamydií, mykoplazmat a dalším patogenům vilprafen (josamycin). Je předepsáno 500 mg 3krát denně po dobu 10 dnů. Snadno proniká biologickými membránami a hromadí se ve tkáních, je vysoce koncentrovaný, takže jeho účinnost je 95-97% s velmi nízkou mírou recidivy infekce. Výhodou léku, na rozdíl od jiných antibiotik, je také absence negativního vlivu na funkci jater a metabolismus jiných léků, na normální střevní flóru a střevní motilitu. Kromě toho potraviny a další léky nesnižují jeho biologickou dostupnost. Vilprafen je výrazně lepší než erythromycin z hlediska bezpečnostního profilu, proto je schválen pro použití během těhotenství a kojení. Dále se užívá vilprafen – solutab – v dávce 1000 mg. Jako alternativní antibakteriální terapii lze použít nové formy antibiotik: Unidox Solutab (doxycyklin monohydrát) 100 mg 2x denně po dobu 7-10 dnů, Flemoklav Solutab (amoxicilin klavulanát) 500 mg 2-3x denně, Flemoxin Solutab ( amoxicilin trihydrát) 500 mg 2-3krát denně po dobu 10 dnů. Ve srovnání s amoxicilinem (kapsle) mají tyto léky vyšší biologickou dostupnost, méně ovlivňují mikroflóru a mají nízkou pravděpodobnost vzniku rezistence.

READ
Proč 12. července Petr a Pavel?

Vzhledem k tomu, že více než 80 % všech urogenitálních infekcí je smíšených, je nutné trichopolum zařadit do komplexní léčby, která je účinná proti mikroflóře necitlivé na antibiotika. Jeho použití je také způsobeno jeho schopností indukovat syntézu interferonu, který poskytuje imunoprotektivní účinek. Trichopolum se předepisuje současně s antibiotiky, 1 tableta 3krát denně po dobu 10 dnů.

2. Terapie recidivujících oparů by měla být komplexní a etiopatogenetická, zahrnující nejen antivirová a imunomodulační činidla, ale také protizánětlivé, hormonální, sedativa a léky urychlující hojení tkání.

Etiotropní terapie zahrnuje použití antivirových látek:

  • abnormální nukleotidy;
  • inhibitory s různými mechanismy účinku;
  • interferony a interferonové induktory;
  • hyperimunní a polyspecifické imunoglobuliny;
  • vakcíny.

Nejběžnějšími a nejúčinnějšími etiotropními léky jsou abnormální nukleotidy, které pronikají do infikované buňky, jsou fosforylovány účinkem virové thymidinkinázy a blokují syntézu virové DNA a nahrazují přirozené nukleotidy.

V současné době existují na farmaceutickém trhu 2 skupiny těchto léků: acyklovir a jeho deriváty, které jsou nukleosidovým analogem guaninu, a famvir, jehož účinnou složkou je penciklovir. První skupina léků inhibuje převážně virovou DNA polymerázu, druhá – thymidinkinázu. . Obecně platí, že účinnost těchto léků je podobná. Zvláštnosti jejich působení určují skutečnost, že jsou nejúčinnější právě v okamžiku exacerbace onemocnění. Léčebná období v době exacerbace jsou individuální, v průměru 5-10 dní, ale mohou být dlouhá (až 30 dní i více).

Acyclovir se předepisuje 0,2-0,4 g 4-5krát denně, valaciklovir 0,5 g 2krát denně, famvir – 60 mg 2-4krát denně

Podávání abnormálních nukleotidů, včetně dlouhodobých supresivních režimů, prakticky nemění úroveň imunitní obrany, což může vést k relapsům infekce bezprostředně po vysazení léků. Proto je při komplexní terapii virové infekce nutné použití imunomodulačních činidel.

3. Zvláštní význam pro bakteriální a virové infekce má použití imunomodulátorů, zejména interferonových přípravků.

Interferony jsou hlavními složkami imunitního systému, inhibují rozvoj klinických forem herpetické infekce a podporují antimikrobiální ochranu.

Na základě funkční aktivity se interferony dělí na 2 typy.

Typ I zahrnuje IFN α, β, σ, ω, τ, které jsou produkovány jako odpověď na buněčnou infekci viry. Hlavním antivirovým účinkem IFN je narušení syntézy virových částic ve fázi translace, tzn. syntéza virově specifických proteinů jako výsledek diskriminace virových mediátorových RNA.

READ
Které jabloně dobře rostou na Sibiři?

Interferony typu II jsou reprezentovány γ-interferonem. Má výraznou imunomodulační aktivitu, která zahrnuje různé buněčné složky imunitního systému, především cytotoxické buňky, ve vývoji imunitní odpovědi.

V porodnictví a gynekologii se používají především α-interferonové preparáty. Genferon (Biocad) má vysokou antivirovou, antibakteriální a imunomodulační aktivitu – kombinovaný lék obsahující: α-interferon, který má imunomodulační, antivirové a antibakteriální účinky; taurin, který má antioxidační, regenerační, protizánětlivé a membránu stabilizující vlastnosti, prodlužuje a potencuje účinek interferonu; anestezin, který pomáhá odstranit bolest, svědění a pálení. Genferon je dostupný ve formě čípků pro rektální a vaginální použití v dávkách 250000 50000, 1000000 250 a 2 10 500 IU. Pro smíšenou bakteriálně-virovou infekci jsou nejúčinnější režimy použití léku: geneferon 2 tisíc jednotek. 10krát denně intravaginálně po dobu XNUMX dnů po antibakteriální a lokální terapii nebo genferonu XNUMX tisíc jednotek. XNUMXkrát denně rektálně spolu s antibakteriální a lokální terapií po dobu XNUMX dnů.

Při intravaginálním použití geneferonu se v místě infekce vytváří vysoká koncentrace interferonu, což přispívá k rychlé úlevě subjektivních příznaků, snížení dávky a trvání průběhu antibiotické terapie. Jeho užívání není doprovázeno vedlejšími účinky.

Z imunomodulačních léků ovlivňujících antivirovou imunitu jsou u nás nejrozšířenější induktory interferonu. Hlavní vlastností induktorů interferonu je schopnost indukovat syntézu endogenního interferonu v těle. Nejúčinnějším induktorem interferonu je tiloron, obchodní název Lavomax (Nizhpharm). Tiloron způsobuje syntézu -α, -β a -γ IFN ve fibroblastech, enterocytech, hepatocytech, T-lymfocytech, neutrofilech, granulocytech a také v jiných buňkách, prochází hematoencefalickou bariérou a indukuje tvorbu IFN v neuronální buňky mozku.

Lavomax se používá v kombinaci s etiotropními léky po dobu 20-40 dnů: 125 mg 2 dny po sobě a poté každých 48 hodin. Pomáhá normalizovat stav interferonu a předcházet frekvenci a trvání relapsů

Použití interferonových léků a interferonových induktorů je také indikováno v období mezi relapsy onemocnění pro profylaktické účely.

4. Důležitou a zároveň nejobtížnější a nejzdlouhavější etapou v léčbě CE je obnova metabolických procesů v orgánech a tkáních, která přispívá k normalizaci struktury, funkce a receptivity endometria. K tomuto účelu se používají jak léky, tak fyzioterapie.

V komplexní léčbě se osvědčil Wobenzym, který obsahuje proteolytické enzymy, které mají imunomodulační účinek k normalizaci všech parametrů imunitního systému, má přímý stimulační účinek na procesy fagocytózy, sekreční aktivitu makrofágů a přirozených zabíječů. CE. Tato terapie byla prováděna na pozadí systémové enzymoterapie Wobenzymem, 5 tablet 3x denně po dobu 1 měsíce. Lék Wobenzym obsahuje proteolytické enzymy, které mají imunomodulační účinek k normalizaci všech parametrů imunitního systému, má přímý stimulační účinek na procesy fagocytózy, sekreční aktivitu makrofágů a přirozených zabíječů.

Chophytol, droga na bázi extraktu z vodného extraktu z čerstvých listů artyčoku, má výrazný antioxidační účinek. Hofytol je díky svým aktivním složkám (kafeolové kyseliny, flavonoidy, inulin, vitamíny A, B, C, makro a mikroprvky včetně Fe, P, Mn atd.) silným antioxidantem, zlepšuje reologické vlastnosti krve, snižuje toxicita -metabolické poruchy v těle, což přispívá k úplné regeneraci endometria. Kromě toho má výrazné detoxikační vlastnosti, normalizuje metabolismus lipidů, bílkovin, dusíku a sacharidů, zlepšuje funkci jater a ledvin. To je velmi důležité při léčbě pacientů se souběžnými extragenitálními onemocněními.

READ
Jaké květiny lze pěstovat na okenním parapetu v zimě?

Ke zlepšení metabolických procesů v endometriu se také používají vitamíny E a skupina B.

Pro obnovení vnímavosti endometria je efektivní použít fyzioterapeutické postupy, které zlepšují krevní oběh v pánevních orgánech a reparační procesy v endometriu: elektroforéza se zinkem, hořčíkem; laserová terapie, magnetoterapie, akupunktura, ozonoterapie.

5. Infekční a zánětlivé procesy genitálu vedou k dysfunkci vaječníků, která se projevuje především nedostatečností luteální fáze. K jejich rehabilitaci po protizánětlivé léčbě je indikována hormonální terapie nízko a mikrodávkovanými kombinovanými kontraceptivy (COC) s obsahem vysoce aktivního gestagenu. Optimálními léky jsou Regulon (30 mcg ethinylestradiolu a 150 mcg desogestrelu) a Novinet (20 mcg ethinylestradiolu a 150 mcg desogestrelu). Předepisuje se jim 1 tableta od 5. do 25. dne menstruačního cyklu po dobu minimálně 3 měsíců. Vzhledem k nízkému obsahu hormonů a vysoce účinné gestagenní složce nemají tyto léky anabolický ani androgenní účinek, neovlivňují lipidové spektrum krve a krevního tlaku. Kromě toho má použití Regulonu pozitivní efekt při dysmenoree a premenstruačním syndromu, které CE často doprovázejí.

V některých případech (při dostatečném obsahu estrogenu) stačí ke korekci NLF podání gestagenů ve druhé fázi cyklu. K tomuto účelu je vhodné předepsat utrozhestan – přírodní mikronizovaný progesteron, zcela identický s endogenním progesteronem. Nemá antigonadotropní aktivitu, nepotlačuje produkci přirozeného progesteronu ženskými vaječníky a nemá „rebound“ efekt. Klinické účinky utrogestanu jsou podobné jako u endogenního progesteronu: progestogenní, antiestrogenní, antialdosteron, antiandrogenní (fyziologický účinek regulace hladiny androgenů), tokolytický, sedativní, pozitivně neurotropní, imunokorektivní. Utrofestan se předepisuje 100 mg 2krát denně od 16 do 25 dnů cyklu po dobu 2-3 měsíců.

Komplexní terapie CE u pacientek s potratem by měla být doplněna zhodnocením její účinnosti, aby se minimalizovalo riziko následných reprodukčních ztrát.

Kritéria pro účinnost léčby CE jsou:

  • zmírnění klinických příznaků onemocnění
  • odstranění patogenní mikroflóry z děložní dutiny, potvrzené výsledky bakteriologických a PCR studií.
  • obnovení echografického obrazu endometria, průtok krve ve vaječnících a děložních tepnách
  • obnovení morfologické struktury endometria (bez známek zánětu, stav endometria odpovídající dni cyklu), potvrzené histologickým vyšetřením endometria ve dnech 5-8 menstruačního cyklu, získané pomocí Ipas MVA Plus stříkačka-aspirátor a kanyly Ipas EasyGrip o průměru 4 mm
  • obnovení funkčního stavu endometria (normalizace produkce AMGP, stanovená ve výplachech z děložní dutiny, získaná 22.-24. den cyklu pomocí stříkačky-aspirátoru Ipas MVA Plus a kanyl Ipas EasyGrip o průměru 4 mm
  • normalizace menstruačního cyklu s plnou luteální fází

Adekvátní CE terapie ve fázi předkoncepční přípravy u žen s reprodukčními ztrátami v anamnéze, podporující eliminaci všech možných infekčních patogenů, jakož i obnovu struktury a funkce endometria, je klíčem k úspěšné implantaci, placentaci a úspěšný průběh dalšího těhotenství.

READ
Který sezam má hodně vápníku?

Endometritida je jedno z nejčastějších gynekologických onemocnění. Většina případů se vyskytuje v reprodukčním věku.

Endometritida je velmi nebezpečné onemocnění, které může způsobit vážné komplikace a neplodnost.

V gynekologické praxi je častější endometritida, která se vyvine po porodu.

Tělo dělohy se skládá ze tří vrstev:

  • vnitřní, která je reprezentována endometriem – sliznicí;
  • střední nebo svalová vrstva, která se vědecky nazývá myometrium;
  • perimetrie.

Endometritida se vyvíjí ve vnitřní vrstvě, která je reprezentována dvěma částmi.

  • Povrchní. Jiným způsobem se tato vrstva nazývá funkční. Ta roste během každého cyklu a pak je pod vlivem hormonů odmítána dělohou.
  • Klíček nebo bazální. Tato vrstva podporuje funkční růst.

Endometritida je zánět bazální vrstvy, přičemž ta funkční se obnovuje při každém novém cyklu. V některých případech vede zánět v bazální vrstvě k rozvoji metroendometritidy, které se také říká endomyometritida. Tento patologický stav znamená vývoj zánětlivého procesu ve svalové vrstvě nebo myometriu.

Infekce v děložní dutině může nastat v důsledku:

  • poškození endometria;
  • vzestupná cesta;
  • sestupná cesta.

Při vzestupné cestě dochází k infekci z cervikální a vaginální oblasti. Zatímco sestupná cesta zahrnuje přidání infekce z příloh.

Obsah

  1. Příčiny vývoje a jeho původci
  2. Odrůdy
  3. Symptomy a klinické projevy
  4. Metody diagnostiky
  5. Léčba
  6. svíčky
  7. chirurgická léčba

Příčiny vývoje a jeho původci

Endometritida se vyvíjí v důsledku infekce. Zánětlivý proces je usnadněn některými faktory, včetně:

  • oslabení imunity;
  • chirurgické ukončení těhotenství;
  • škrábání;
  • porušení sterility během chirurgických zákroků;
  • úplné odstranění funkční vrstvy;
  • zmrazené těhotenství nebo potrat;
  • hysteroskopie;

  • hysterosalpingografie;
  • instalace spirály;
  • nepřesné stříkání;
  • prodloužený porod;
  • pohlavní styk během menstruace;
  • dlouhodobé užívání antibiotik a hormonálních léků;
  • minulá infekční onemocnění;
  • IVF a intrauterinní inseminace;
  • HIV.

Původci onemocnění jsou patogenní mikroorganismy, mezi které patří různé bakterie, plísně nebo viry.

Patologie je zřídka způsobena jedním konkrétním patogenem. Typicky je rozvoj endometritidy způsoben interakcí několika patogenních mikroorganismů.

Mezi bakterie, které způsobují onemocnění, jsou nejčastější:

  • gonokoky;
  • E. coli;
  • streptokoky;
  • bacil tuberkulózy;
  • chlamydie;
  • mykoplazma a ureaplazma.

Virová povaha endometritidy je způsobena:

  • CMV;
  • herpetická infekce;
  • HPV.

Patologii někdy způsobují také houby Candida nebo Trichomonas, což je prvok.

Odrůdy

Endometritida může postupovat v různých formách.

Podle průběhu patologie se endometritida rozlišuje:

  • ostrý;
  • subakutní;
  • chronické.

Endometritida se rozlišuje podle příznaků jako:

V závislosti na patogenu se endometritida rozlišuje:

  • charakteristický;
  • nespecifické.

Nespecifická endometritida je způsobena tzv. oportunními patogeny.

Podle histologických forem je endometritida:

  • atrofické;
  • cystická;
  • hypertrofické.

Symptomy a klinické projevy

Jaké čípky jsou předepsány pro děložní endometritidu?

Příznaky zánětu děložní sliznice závisí na typu patologie, jejím původci a oblasti postižené tkáně.

Příznaky akutní endometritidy:

  • známky intoxikace, jako je horečka, zhoršení celkového zdravotního stavu;
  • bolest v dolní části břicha a zad;
  • patologický výtok purulentní povahy nebo smíchaný s krví.

Příznaky chronické endometritidy:

  • nízká horečka;
  • slabost;
  • změna trvání cyklu;
  • špinění před a po menstruaci;
  • bolest v dolní části břicha nebo dolní části zad, která se vyskytuje během pohybu střev nebo během pohlavního styku;
  • hlenovitý nebo hnisavý výtok s nepříjemným zápachem;
  • neplodnost
READ
Proč nemůžeš zabíjet berušky?

Metody diagnostiky

Mnoho žen se zajímá o to, jaké vyšetření jsou předepsány pro diagnostiku zánětlivého procesu v děloze. K určení patologie je nutné podstoupit vyšetření, včetně:

  • sběr a analýza pacientovy anamnézy;
  • gynekologické vyšetření;
  • laboratorní testy moči a krve;
  • nátěr z flóry, bakteriální kultura;
  • onkocytologie;
  • PCR studie;
  • ultrazvukové vyšetření pánve;
  • hysteroskopie.

Rozsah potřebného vyšetření předepisují gynekologové na základě anamnézy a klinického obrazu onemocnění.

Léčba

Léčba je předepsána v souladu se závažností zánětu a jeho původci. V aktivní fázi onemocnění nebo v případě exacerbace stávajícího zánětu lékaři předepisují léčbu v nemocničním prostředí.

Pro akutní endometritidu je předepsáno:

  • lůžko;
  • chlad v dolní části břicha;
  • bohatý příjem tekutin;
  • speciální dieta;
  • léčba antibiotiky, která může být provedena intramuskulárně i intravenózně;
  • antihistaminika;
  • antifungální čípky;
  • znamená, že stimuluje imunitní systém.

Léčba chronického zánětu může být prováděna jak ústavní, tak ambulantní.

V tomto případě je pacientovi předepsáno:

  • antimikrobiální a antibakteriální léky;
  • intrauterinní dialýza, která se nazývá výplach děložní dutiny;
  • imunomodulační a imunostimulační činidla.

svíčky

Pro jakékoli gynekologické onemocnění zánětlivé povahy jsou zpravidla předepsány vaginální čípky.

Obecně se čípky používají v gynekologii v následujících případech:

  • akutní a chronické fáze endometritidy;
  • souběžné infekce pohlavních orgánů;
  • zánětlivé procesy vagíny a děložního čípku;
  • porušení mikroflóry ve vagíně;
  • adhezní proces.

U endometritidy jsou předepsány čípky k prevenci vaginálních infekcí na pozadí antibakteriální terapie a také opětovnému začlenění patogenní mikroflóry.

K léčbě endometritidy se obvykle předepisují následující čípky:

  • s antibakteriálním účinkem. Pro zvýšení účinnosti léčby jsou lokálně předepisovány čípky. Takové čípky ovlivňují jak patogenní, tak oportunní mikroflóru. Nejčastěji jsou čípky předepisovány současně s antibakteriálním a antifungálním účinkem.
  • S antiseptickými složkami. Takové čípky pomáhají potlačovat růst mikroorganismů. Čípky působí převážně lokálně a nezpůsobují vedlejší účinky.
  • S bylinnými přísadami. V poslední době jsou docela populární svíčky s bylinnými přísadami. Tyto čípky jsou předepisovány jako pomůcka při léčbě. Bylo zjištěno, že čípky působí jako protizánětlivé, antimikrobiální léčivo s hojivým účinkem. Některé svíčky lze připravit doma. Nejoblíbenější jsou svíčky na bázi medu nebo kakaa.
  • S tzv. proteolytickou aktivitou. Tyto čípky jsou předepsány pro prevenci a léčbu srůstů. Používají se v kombinaci s antibakteriálními a protizánětlivými léky.

Čípky, stejně jako jiné léky, jsou ženám předepisovány individuálně na základě anamnézy a závažnosti onemocnění. Vezměte prosím na vědomí, že pro dosažení maximálních výsledků by se svíčky měly používat podle pokynů. Před zavedením některých čípků se doporučuje výplach pochvy speciálními roztoky.

chirurgická léčba

V některých případech lékaři předepisují chirurgické metody zánětu děložní sliznice.

Patologický proces může být způsoben použitím nitroděložního zařízení. V takových případech by měla být odstraněna a poté by měla být provedena konzervativní terapie.

Pokud se po spontánním nebo chirurgickém přerušení těhotenství rozvine zánět v dutině svalového orgánu, je předepsána terapeutická a diagnostická kyretáž vnitřní vrstvy dělohy.

Včasná léčba endometritidy, kterou předepisují lékaři, může ochránit ženu před mnoha komplikacemi způsobenými zánětlivým procesem.

Rating
( No ratings yet )
Like this post? Please share to your friends:
Leave a Reply

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: