Tříselná kýla je chirurgické onemocnění, které představuje protruzi břišních a pánevních orgánů tříselným kanálem s tvorbou kýlního vaku z přední stěny břicha v oblasti třísel. Diagnostikováno v každém věku. Hlavní kategorií pacientů jsou děti prvního roku života, muži nad 40 let.
Údaje Světové zdravotnické organizace udávají statistiky, ve kterých je výskyt onemocnění u mužů 6krát vyšší než u žen. Příčina vzniku tříselné kýly spočívá ve strukturálních rysech tříselného kanálu a nadměrné fyzické aktivitě silnějšího pohlaví. Mezi všemi břišními kýlami je tříselná kýla na prvním místě ve frekvenci výskytu.
Klasifikace tříselné kýly
Nemoc je klasifikována podle několika faktorů.
Podle původu existují:
- Vrozené nebo embryonální – vytvořené během období nitroděložního vývoje plodu, klinicky se projevující bezprostředně při narození nebo během prvního roku života;
- Získané jsou tříselné kýly u dospělých způsobené nepříznivými podmínkami.
Podle povahy toku:
- Redukovatelný – výběžek v poloze vleže se zmenšuje, kýlu lze snadno a bezbolestně zmenšit, orgány v kýlním vaku jsou pohyblivé a neruší;
- Neredukovatelné – výčnělek se nezmenšuje, rozměry se nemění se změnou polohy těla a objevují se stížnosti na zhoršení stavu;
- Nekomplikované – žádné problémy s trávením, močením, žádné silné bolesti;
- Komplikované – komplikace se vyvíjejí se zjevnými klinickými příznaky, které vyžadují neodkladnou chirurgickou péči.
Podle umístění:
- Přímá tříselná kýla – vždy získaná, typická pro starší pacienty, ústí povrchovým tříselným prstencem, zaoblený výběžek, mizí nebo se nápadně zmenšuje v poloze na zádech;
- Šikmý – může být vrozený nebo získaný, prochází tříselným kanálem, často sestupuje do dutiny šourku a velkých stydkých pysků, výběžek je podlouhlý, mění se málo při změně polohy těla:
- Inguinoscrotal kýla;
- Lanovka – herniální obsah se nachází uvnitř kanálu podél spermatu;
- Posuvné – jedna ze stěn herniálního vaku je orgán s retroperitoneální lokalizací: slepé střevo, močový měchýř, děloha s přívěsky; jedná se o obtížně diagnostikovatelnou kýlu;
- Pravostranný – vyskytuje se 2krát častěji, protože pravý kanál je kratší a širší než levý; vrozená vzniká při sestupu varlete (inguinální kýla varlete);
- Levostranná tříselná kýla je méně častou patologií;
- Bilaterální – extrémně vzácný jev, vrozené povahy.
Proč je tříselná kýla nebezpečná?
Hlavním nebezpečím je asymptomatický průběh v rané fázi. Pacient může chodit několik let, aniž by věnoval pozornost malému bulku v oblasti třísel. V tomto případě komplikace, které ohrožují život a vyžadují nouzovou chirurgickou intervenci, může vzniknout kdykoliv.
Porušení tříselné kýly
Na pozadí úplné pohody dochází ke stlačení herniálního obsahu v oblasti kýlního otvoru. To je doprovázeno ostrou, intenzivní bolestí v oblasti výčnělku, následovanou šířením po celém břiše. Zdravotní stav se prudce zhoršuje, přibývají příznaky intoxikace a bolesti, stoupá tělesná teplota.
V důsledku stlačení cév zásobujících uškrcený orgán může dojít k jeho smrti. Toxiny uvolňované při odbourávání odumřelé tkáně vedou k problémům krevního oběhu v celém těle, problémům s ledvinami a změnám srážení krve.
Jsou diagnostikovány následující nebezpečné stavy:
- Peritonitida – akutní zánět pobřišnice;
- Gangréna, perforace střeva;
- Sepse, infekčně-toxický šok;
- DIC;
- Střevní obstrukce;
- Trombóza mezenterických tepen a žil;
- Akutní selhání ledvin;
- ischemie močového měchýře;
- Akutní retence moči;
- Mnohočetné selhání orgánů.
Neschopnost snížit kýlu
Při dlouhotrvající kýle orgány v ní srůstají s kýlním vakem a přestávají být zatahovány do břicha. To je doprovázeno dysfunkcí orgánů umístěných v herniálním vaku.
Pacient je znepokojen chronickou bolestí břicha nebo pánve, bolestí samotného výběžku, která se zesiluje chůzí, cvičením, potížemi s močením, vyprazdňováním. Ve zvláště pokročilých případech se rozvine flegmóna kýlního vaku, střevní neprůchodnost, akutní retence moči a klinický obraz „akutního“ břicha indikující zánět pobřišnice.
Při nucené repozici je možná perforace střevní stěny.
Sekundární neplodnost
U mužů prochází semenný provazec tříselným kanálem, který se skládá z chámovodu, cév a nervů a m. zvedacího varlete. Tříselná kýla vede ke stlačení a narušení krevního oběhu a inervace šourku a varlat, ke změnám ve fungování prostaty a inhibici spermatogeneze. Objevují se problémy s erekcí.
V polovině případů tříselná kýla u mužů přechází v tříselnou kýlu a způsobuje zánět varlat – orchitidu. Zvyšuje riziko rozvoje torze varlat a maligní degenerace.
V ženském těle prochází kulatý vaz dělohy tříselným kanálem.. Když se vytvoří kýla, je postižen vejcovod s vaječníkem a někdy i děloha. To vede k poruchám menstruace, chronickým zánětům, tvorbě srůstů, intimním potížím.
V případě uškrcení může být nutné odstranění postiženého orgánu s následnou ztrátou plodnosti.
Příčiny, mechanismus vzniku patologie
В tvorba tříselné kýly Existují dva základní odkazy: zvýšený intraabdominální tlak и slabost svalově-vazivového aparátu tříselného kanálu.
Pod vlivem vysokého tlaku v dutině břišní jsou pohyblivé orgány přemístěny ze svého obvyklého místa a vyčnívají přes slabá místa v břišní stěně. Vizuálně je identifikován herniální vak s hilem v oblasti tříselného kanálu. U žen se kýla může rozšířit až do velkých stydkých pysků. Tříselná kýla u mužů se může rozšířit do šourku.
Orgány podílející se na tvorbě kýly zahrnují kličky a mezenterium tenkého střeva, slepé střevo, velké omentum, močovody a močový měchýř, dělohu, vejcovody a vaječníky.
Faktory přispívající k tvorbě tříselné kýly u dospělých jsou následující:
- Zatížená dědičnost;
- Vyčerpávající fyzická aktivita se zvedáním těžkých břemen – profesionální vzpírání, profese nakladač, vzpěrači;
- Vícečetná, vícečetná těhotenství, porod;
- Chirurgická léčba nádorů prostaty, apendicitidy;
- Historie kýly jakékoli lokalizace;
- Ztráta svalové síly a elasticity vazů s věkem;
- Chronická zácpa;
- Dlouhotrvající paroxysmální kašel;
- Anorexie, obezita 2-3 stupně.
Klinický obraz
Příznaky inguinální kýla nejsou vyjádřeny na počátku onemocnění. Patologie po dlouhou dobu nezpůsobuje nepohodlí, nesnižuje kvalitu života a postupuje pomalu. Malý výběžek v oblasti třísel je nebolestivý, měkce elastický a připomíná zvětšenou lymfatickou uzlinu. Pravidelně otok zmizí.
S růstem kýlního vaku objevují se stížnosti při bolestech při chůzi, fyzické aktivitě, pocitu plnosti, tlaku v podbřišku. Přidávají se dyspeptické příznaky – pocit tíhy, říhání, nevolnost, zvracení; zácpa, plynatost, potíže s močením.
Charakteristickým rysem je zvýšená bolest a nepohodlí, když kýchání, kašel, namáhání. V případě nepřímé kýly je pozorována asymetrie šourku nebo velkých stydkých pysků se zvýšením postižené strany. Po sevření se objeví akutní břišní klinika: ostrá bolest v oblasti kýly, kýla se přestává zmenšovat.
Vyšetřovací metody pro diagnostiku
Diagnostika tříselné kýly není obtížná. Shromážděním podrobné historie onemocnění a života a objektivním vyšetřením se stanoví předběžná diagnóza.
Si být jisti předepsat další vyšetřovací metody.
- Laboratorní testy (celkový rozbor a biochemie krve, jaterní testy, koagulogram, obecný test moči) – předepsáno k identifikaci stupně závažnosti, v předoperační přípravě k posouzení možných rizik během operace;
- USA orgány břišní dutiny, pánve, tříselného kanálu, šourku – umožňuje zobrazit obsah kýlního vaku, odlišit tříselnou kýlu od jiných onemocnění, objasnit typ, posoudit stav tříselného kanálu a dotčených orgánů;
- Herniografie – Rentgenové vyšetření s kontrastem se provádí u vnitřní tříselné kýly, kdy jsou stížnosti na bolest v oblasti třísel, ale není zjevný výčnělek;
- Irrigoskopie – rentgenové kontrastní vyšetření tlustého střeva k určení jeho polohy;
- Cystografie – Rentgenové vyšetření močového měchýře se zavedením kontrastní látky, předepsané při podezření na posuvnou tříselnou kýlu zahrnující močový systém;
- počítačová tomografie – umožňuje přesně lokalizovat kýlní otvor, určit obsah kýlního vaku a provádí se v pochybných případech k ověření diagnózy.
Lékař, který diagnostikoval tříselnou kýlu, vám řekne, co dělat dále, a vybere bezpečnou léčbu s minimálním rizikem relapsu, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám.
Účinná léčba
Snadno redukovatelný obsah kýly vyvolává mylnou domněnku, že tříselná kýla se vyřešila sama.
Neexistují žádné konzervativní možnosti léčby. Elastický obvaz zabraňuje uškrcení, zpomaluje rychlost progrese tříselné kýly, chirurgická léčba zcela neutralizuje patologický proces a snižuje riziko relapsu na minimum.
Inkarcerace se známkami „akutního“ břicha je přímou indikací pro neodkladnou chirurgickou péči. Operace se provádí co nejrychleji s minimálním vyšetřením a předoperační přípravou. Plánovaná léčba tříselné kýly, jejíž příznaky nezpůsobují obavy o život pacienta, se provádí po úplném vyšetření.
Hernioplastika provedeno otevřený přístup a laparoskopická metoda.
Provoz pomocí Lichtenštejnské metody – klasická verze otevřené plastické chirurgie, “zlato» standardní, který je účinný proti kýlám jakékoli velikosti a umístění. Nevyžaduje celkovou anestezii. Výčnělek je redukován bez otevření herniálního vaku, po kterém je instalována speciální síťka pro posílení struktur inguinálního kanálu. Při této léčbě je riziko relapsu menší než 1 %. Ale v prvních dnech po operaci se může projevit bolest, z dlouhodobého hlediska je někdy obtěžující chronická bolest břicha.
Méně invazivní způsob, jak odstranit tříselnou kýlu jsou laparoskopické techniky: transabdominální preperitoneální plastika (TAPP), totální extraperitoneální plastika (TEP).
Přístup je zajištěn třemi malými vpichy v břišní stěně, což zajišťuje rychlé zotavení a minimální kosmetické vady. Operace se provádí v celkové anestezii pomocí endoskopické jednotky. Ideální možnost korekce pro bilaterální proces. Intenzita bolesti po operaci je výrazně nižší.
Praktická doporučení pro prevenci
Abyste zabránili vzniku tříselné kýly a jejím provokujícím faktorům, musíte:
Tříselná kýla – protruze břišních orgánů za jejich anatomickou lokalizaci přes tříselný kanál. Mezi projevy tříselné kýly patří nádorovitá boule v tříslech, bolest a nepohodlí při chůzi. Diagnostika tříselné kýly zahrnuje vyšetření chirurgem, herniografii, irrigoskopii; Ultrazvuk břišní dutiny, tříselných kanálů a šourku, močového měchýře; cystoskopie a cystografie. Léčba tříselné kýly se provádí chirurgicky pomocí opravy kýly (hernioplastika).
ICD-10
Přehled
Tříselné kýly se v chirurgické gastroenterologii vyskytují častěji než jiné typy břišních kýl, tvoří celkem 75–80 %. Tříselné kýly se vyskytují častěji u mužů než u žen (v poměru 6:1), což se vysvětluje rozdíly v anatomii tříselného kanálu u jedinců různého pohlaví. Tříselný kanál je tvořen tříselným vazem (dole), příčnými a vnitřními šikmými svaly (nahoře), pojivovými tkáněmi (uvnitř). Tříselný kanál u mužů je kratší a širší, navíc je méně posílen svalovou tkání a vrstvami šlach než u žen. Tříselné kýly se mohou tvořit i v dětství.
Příčiny tříselné kýly
Podle etiologie mohou být tříselné kýly vrozené nebo získané. Vrozené tříselné kýly se tvoří, když varle (u chlapců) nebo vaječník (u dívek) sestoupí z břišní dutiny do šourku nebo pánve. Pokud není poševní vrstva pobřišnice srostlá, mohou se vnitřní orgány po gonádách přesunout za břišní dutinu.
Získané tříselné kýly se objevují, když jsou svalově-šlachové vrstvy břišní stěny v oblasti tříselného kanálu slabé. Faktory predisponující k rozvoji tříselné kýly jsou destrukce pojivové tkáně související s věkem; nedostatek svalů způsobený systémovými onemocněními; zvýšený nitrobřišní tlak v důsledku chronického kašle, obezity, zácpy, těhotenství, častého zvedání těžkých břemen apod. To vše postupně vede ke vzniku defektu – kýlního ústí v tříselném kanálu a vzniku tříselné kýly.
Méně často se získané tříselné kýly vyvíjejí v důsledku operací na břišní dutině: resekce žaludku a dvanáctníku, odstranění žlučníku, adnexektomie, hysterektomie, operace apendicitidy atd.
Klasifikace
Podle anatomických znaků se rozlišují šikmé, přímé a kombinované tříselné kýly. Nepřímé tříselné kýly mohou být vrozeného nebo získaného původu. V tomto případě prvky herniálního obsahu vstupují do tříselného kanálu přes vnitřní tříselný prstenec a jsou umístěny podél tříselného kanálu mezi anatomickými strukturami spermatu. Mezi formy šikmé tříselné kýly patří kýla kanálová (spodní část kýlního vaku se nachází na úrovni vnějšího otvoru tříselného kanálu), kordická (spodní část kýlního vaku je umístěna v tříselném kanálu na různých místech). úrovně semenného provazce), tříselná šourková kýla (spodní část kýlního vaku sestupuje do šourku, což vede k jejímu zvětšení).
Přímé tříselné kýly jsou vždy získány a jsou charakterizovány protruzí pobřišnice do tříselného kanálu přímo přes tříselný prostor mimo semenný provazec. Kombinované tříselné kýly jsou složité útvary skládající se z několika kýlních váčků, které spolu nekomunikují a vystupují různými kýlními otvory. S touto možností může existovat několik přímých nebo šikmých tříselných kýl, stejně jako jejich kombinace.
Existují také redukovatelné tříselné kýly, které se mohou objevit a mizet, a neredukovatelné, jejichž samostatná eliminace je nemožná kvůli adhezi kýlního vaku k herniálnímu obsahu. O posuvné tříselné kýle se říká, že kýlní vak je tvořen nejen parietálním pobřišnicí, ale také jeho viscerální vrstvou pokrývající posuvný orgán. Posuvná tříselná kýla může zahrnovat stěnu močového měchýře, slepé střevo, vaječníky, trubice, dělohu atd.
Pokud se tříselná kýla po operaci znovu vrátí, je považována za recidivující. V tomto případě se může vyskytnout mnohočetné recidivující tříselné kýly, a to v důsledku nesprávné volby metody hernioplastiky nebo technických chyb operace. Podle klinického průběhu se rozlišují nekomplikované a komplikované tříselné kýly.
Příznaky tříselné kýly
Klinický obraz tříselné kýly se může vyvinout postupně nebo náhle, akutně. Obvykle je prvním příznakem výskyt výčnělku podobného nádoru v tříslech. Otok může mít různou velikost, zvětšuje se při fyzické aktivitě, namáhá se, kašlá a vleže se zmenšuje nebo mizí. Nádorovitá formace způsobuje stálou nebo periodickou tupou bolest různé intenzity lokalizovanou v podbřišku nebo tříslech, vyzařující do lumbosakrální oblasti.
Velké tříselné kýly vytvářejí nepohodlí při chůzi a fyzické aktivitě. Pokud se cékum dostane do kýlního vaku, často se objeví plynatost, zácpa a bolest ve střevech. U posuvných kýl močového měchýře jsou pozorovány dysurické poruchy: zvýšené močení, bolest v močové trubici, bolest nad pubis a u starších pacientů – retence moči. V případě rozvoje akutní apendicitidy – zánětu apendixu, který je součástí kýlního obsahu, se objevují silné bolesti břicha, nevolnost, zvracení, horečka, tachykardie.
U tříselné šourkové kýly se odpovídající strana šourku znatelně zvětšuje. U žen se při vstupu vaječníku a vejcovodu do kýlního vaku rozvíjí fenomén algodismenorey.
Komplikace
Při náhlém stlačení kýlního vaku s kýlním obsahem na tříselné brance vzniká zaškrcená kýla. Při uškrcení se tříselná kýla napíná a je neredukovatelná, objevuje se nevolnost a zvracení, rychle se zvyšuje bolest v tříslech a vzniká neprostup plynu. Komplikacemi zaškrcené tříselné kýly jsou nejčastěji koprostáza, ischemická orchitida, záněty a nekrózy střevní oblasti nebo jiných prvků kýlního obsahu.
diagnostika
První fází diagnostiky tříselné kýly je vyšetření chirurgem, včetně studia stížností, vyšetření a palpace oblasti třísel. Současně se posuzuje velikost a tvar protruze ve vertikální a horizontální poloze pacienta a redukovatelnost tříselné kýly.
K určení struktur, které tvoří obsah kýlního vaku, se uchýlí k herniografii, ultrazvuku břišní dutiny, ultrazvuku šourku a ultrazvuku pánve u žen. U posuvných kýl může být vyžadována irrigoskopie, cystografie, cystoskopie, ultrazvuk močového měchýře a další studie.
Diferenciální diagnostika tříselné kýly zahrnuje femorální kýlu, hydrokélu, křečové žíly spermatu (varikokéla) a lymfadenitidu.
Léčba tříselné kýly
Léčba tříselné kýly spočívá v chirurgickém odstranění a zpevnění defektu v břišní stěně. Uzavření kýlního defektu a obnovení integrity břišní stěny lze provést pomocí lokálních tkání – aponeurózy (hernioplastika tříselné kýly vlastními tkáněmi) nebo syntetické protézy (hernioplastika s instalací síťované protézy).
Dnes se v chirurgii stále častěji uplatňují beznapěťové metody plastické chirurgie pomocí síťkového štěpu. Kýlní otvor je v tomto případě zpevněn zevnitř speciální polypropylenovou síťovinou, která následně slouží jako rám pro klíčení pojivové tkáně a zabraňuje výstupu vnitřních orgánů. Hernioplastika bez napětí snižuje pravděpodobnost recidivy tříselné kýly. Operaci lze provést ambulantně pomocí tříselného bloku.
Prognóza a prevence
Z dlouhodobého hlediska je možný recidivy tříselné kýly. Relapsy se vyvíjejí zvláště často po tenzní hernioplastice. V ostatních případech je prognóza pracovní schopnosti a kvality života příznivá.
Mezi cíle prevence tříselné kýly patří posílení svalů břišní stěny, boj proti zácpě, odvykání kouření, které vede ke kašli, kontrola hmotnosti a nošení obvazu během těhotenství.
